郎胜坤，马铁柱，郝芊芊，孙 艳，王慧敏

CTA联合CTP对蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛与迟发性脑缺血的相关性探讨

郎胜坤，马铁柱，郝芊芊，孙 艳，王慧敏

目的 利用CT血管造影(CTA)联合CT灌注成像(CTP)方法探讨蛛网膜下腔出血(SAH)所致脑血管痉挛(CVS)与迟发性脑缺血(DCI)的相关性。方法 利用CTA与CTP技术分析116例SAH病人，CTP指标包括脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、平均通过时间(MTT)等，在病人入院时、病情恶化时间段及入院后14 d记录CTA图像显示的脑血管痉挛程度和迟发性局灶脑缺血的发生情况，评估发生痉挛的脑血管支配区域与脑灌注图上血流灌注面积间的相关性及不同程度脑血管痉挛导致脑血流灌注和DCI发生之间的差异。结果 45例病人无脑血管痉挛，占38.8%；51例病人发生中等程度脑血管痉挛，占44.0%；20例病人发生严重脑血管痉挛，占17.2%。61.2%脑血管痉挛病人，最少的脑缺血灌注区域与痉挛严重血管的血流区域一致，无血管痉挛区域与严重脑缺血区域CBF明显不同。20例发生严重脑血管痉挛病人中14例出现迟发性局灶脑缺血；51例发生中等程度的脑血管痉挛病人中7例出现迟发性局灶脑缺血；45例无脑血管痉挛病人中4例出现迟发性局灶脑缺血。血管痉挛降低脑血流灌注，但只有66.67%病人脑血管痉挛与乏血供的灌注区域相一致， 33.33%严重脑血管痉挛的病人无迟发性脑缺血。结论 虽然严重脑血管痉挛能降低脑血流的灌注水平，但血管痉挛不会直接导致迟发性脑缺血。

蛛网膜下腔出血；CT血管造影；CT灌注成像；脑血管痉挛；迟发性脑缺血

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的常见病因是脑动脉瘤生长，动脉痉挛是动脉瘤性SAH后脑缺血的重要因素，17%～46%病人发生蛛网膜下腔出血[1]。经治疗，仍有15%～20%病人发生脑卒中或死亡[2]。迟发性脑缺血(delayed cerebral ischemia，DCI)作为因动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血并发症，病人主要表现为意识下降及神经功能缺失。过去通常采用脑血管造影判断有无脑血管动脉痉挛，根据实际情况制定治疗策略，但这些方法是基于脑血管痉挛是导致DCI发生的原因[3-4]。脑梗死发生不一定由于脑血管痉挛引起，有研究表明无脑血管痉挛时，蛛网膜下腔出血病人也会发生脑梗死[5]。本研究旨在探究蛛网膜下腔出血(SAH)后脑血管痉挛(cerebral vasospasm，CVS)与DCI发生的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年7月—2016年7月在我院住院治疗的116例蛛网膜下腔出血病人，经非增强CT扫描及脑脊液穿刺检查确诊为蛛网膜下腔出血，男61例，女55例，年龄39岁～65岁(47.8岁±5.7岁)。排除脑动脉瘤、严重脏器疾病及恶性肿瘤病人。根据世界神经外科组织(WFNS)标准，记录所有病人入院的临床状况及其随访时间。

1.2 CT扫描和图像处理 入院时通过CT血管造影(CTA)评估蛛网膜下腔出血病人是否有责任动脉瘤，如有动脉瘤存在则需要检测动脉瘤的结构形态。所有入院病人检查时依次必要做非强化CT、CT灌注成像(CTP)和CTA扫描检查项目，通过CTA扫描检查可判断病人有无脑血管痉挛[6]。蛛网膜下腔出血病人大脑在组织学水平上的灌注情况可通过CTP图像数据进行计算大脑血容量(CBV)、大脑血流量(CBF)及平均通过时间(MTT)和达峰间(TTP)的基本值。将连续扫描图像作为CTP原始图像，探测器覆盖基本范围约2.0 cm，以基线为听眦线；扫描可覆盖至基底节区包括鞍上3 cm。CTA扫描结果以10 mm连续横断位进行容积重建技术(VR)重建，可拆薄到0.625 mm。选择两位高年资医生通过VR三维立体图显示图像观察测量VR图像中动脉最小直径，测量的动脉包括位于中动脉近端的M1段、M2段远端部分及大脑前动脉近端A1段和A2段的远端部分。通过病人CT扫描得到脑血管直径的测量值计算脑血管痉挛程度。之后将其分为3类，①无血管痉挛：无血管痉挛在追踪扫描层面上血管直径减低小于25%；②中等程度痉挛：在追踪扫描层面上血管直径的减低大于25%并小于50%；③严重痉挛：在追踪扫描层面上血管直径的减低大于50%[8-9]。

2 结 果

2.1 脑血管痉挛相应脑区灌注值 45例(38.8%)病人无脑血管痉挛，51例(44.0%)病人发生中等程度脑血管痉挛，20例(17.2%)病人发生严重脑血管痉挛。71例(61.2%)脑血管痉挛病人，最少脑缺血灌注区域与痉挛严重血管的血流区域一致，无血管痉挛区域与严重脑缺血区域，CBF显著不同；在无脑血管痉挛现象血管中平的脑血流灌注值是非常有效的(表现为CBV、CBF较高和MTT、TTP值较低)，这种表现与严重脑血管痉挛的血管恰好相反。详见表1。

项目nCBV(mL/kg)CBF[(mL/(kg·min)]MTT(s)TTP(s)无脑血管痉挛(<25%)450.41±0.125.95±1.275.00±0.9522.90±1.54中等脑血管痉挛(25%～50%)510.38±0.095.27±1.025.30±1.0723.60±1.68严重脑血管痉挛(>50%)200.37±0.083.85±0.748.10±1.3627.30±2.74

图1 影像学资料

2.2 脑血管痉挛与迟发性脑缺血关系(详见表2)

表2 脑血管痉挛与迟发性脑缺血关系

2.3 典型病例 男，51岁，突发剧烈头痛1 h后入院CT扫描无明显异常，经腰穿证实为SAH(见图1A)；1 d后CTA检查未发现动脉瘤，但发现右侧大脑中动脉痉挛有痉挛(见图1B)。5 d后CT扫描出现基底节区新发脑梗死(见图1C、图1F)；1 d后CTA检查未发现动脉瘤，但发现左侧大脑中动脉痉挛有痉挛(见图1D)；同步灌注成像显示右侧大脑中动脉显示灌注区血流量明显降低(见图1E)。

3 讨 论

动脉瘤作为成年人较常见致死原因，其破裂后引起SAH具有较高的致残率、致死率，大多数病人动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血并发DCI，导致其出现意识下降及神经功能缺失[7]。临床上主要采用脑血管造影诊断脑血管动脉痉挛是否存在，然而这种方式对病人身体有一定创伤，病人大多烦躁不安，需术前麻醉，导致诊断风险增加[8]。而CTA联合CTP作为非介入性诊断方式，可直观检测病人CBV、CBF、MTT及TTP值。根据结果评估发生痉挛的脑血管支配区域与脑灌注图上血流灌注面积之间的相关性及不同程度脑血管痉挛导致脑血流灌注和DCI发生之间的差异[9]。

本研究结果表明，蛛网膜下腔出血病人脑组织灌注水平与脑血管痉挛程度呈负相关，和无脑血管痉挛的蛛网膜下腔出血病人比较，具有严重脑血管痉挛病人更易发生迟发性脑梗死。有研究发现，大约有30%严重脑血管痉挛蛛网膜下腔出血病人并无迟发性脑梗死，因此，脑血管痉挛不是引起迟发性脑梗死发病的直接或唯一原因，可能是诸多因素共同作用的结果，有些蛛网膜下腔出血并伴随脑血管痉挛病人在早期无明显症状，但仍有发生迟发性脑梗死的危险[10-11]。本研究表明，随着脑血管痉挛程度加重，痉挛血管所支配区域的脑血流量明显降低，这和刘银[12]临床结果一致；且在严重脑血管痉挛、中等脑血管痉挛、无脑血管痉挛脑灌注成像平均灌注值与Wintermark等[13]研究脑血管痉挛所得结果相似。孙晓敏等[14]研究发现有36%病人发生严重脑血管痉挛(本研究为17.2%)，其中发生迟发性脑梗死病人有49%(本研究为35.2%)，虽然两组数据无相关性，但同时表明脑血管痉挛不是引起迟发性脑缺血的唯一因素。虽然脑血管痉挛会降低相关区域的脑血流量，但仍有病人不出现迟发性脑梗死，因此脑部血管痉挛引起的相应脑区血流量降低不引起迟发性脑梗死[15]。

目前，脑血管痉挛发病机制尚不明确，迟发性脑缺血的发生是多因素共同作用结果，不是脑血管痉挛单一因素引发。现代医学影像技术有一定局限性，以期在今后研究通过增加样本量、建立发病动物模型通过CTA联合CTP进一步研究脑血管痉挛与迟发性脑缺血的相关系数，为蛛网膜下腔出血后的迟发性脑梗死治疗和病人预后提供临床依据。

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(本文编辑薛妮)

Correlation between Cerebral Vasospasm and Delayed Cerebral Ischemia in Patients with Subarachnoid Hemorrhage Using CT Angiography and CT Perfusion Imaging

Lang Shengkun，Ma Tiezhu，Hao Qianqian，Sun Yan，Wang Huimin

Brain Hospital，Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People’s Armed Police Forces，Tianjin 300162，China

Objective To investigate the relationship between cerebral vasospasm (CVS) and delayed cerebral ischemia (DCI) in patients with subarachnoid hemorrhage (SAH) using CT angiography (CTA) and CT perfusion imaging (CTP). Methods One hundred and sixteen patients with SAH were selected. CTA and CTP technology were used.CTP index was including cerebral blood flow (CBF)，cerebral blood volume (CBV)，mean transit time (MTT) . CTA imaging and DCI were recorded at admission of patients with CVS， the time period of deterioration and 14 days after admission.The correlation between the control area of CVS-related cerebral vascular and perfusion area in cerebral perfusion map was assessed.The difference between the brain perfusion of different degree and the occurrence of DCI was assessed. Results Forty-five patients without CVS accounted for 38.8%. Fifty-one patients had moderate CVS， accounting for 44%. Twenty patients had severe CVS， accounting for 17.2%.In 61.2% patients with CVS， cerebral ischemia reperfusion blood flow area was consistent with the regional minimum vascular spasm，and there was difference in CBF between non-vasospasm region and severe cerebral ischemia. Of 20 patients with severe CVS，14 patients had DCI. Of 51 patients with moderate CVS，7 patients suffered from DCI.Of 45 patients without CVS，4 patients suffered from DCI. Conclusion The vascular spasm reduces cerebral blood flow perfusion， but only 2/3 cases of cerebral vascular spasm and blood perfusion region is consistent， and almost 1/3 of the patients with severe CVS had DCI.Therefore，although serious CVS can reduce the cerebral blood flow perfusion level， but it will not directly lead to DCI.

subarachnoid hemorrhage； CT angiography； CT perfusion imaging； cerebral vasospasm； delayed cerebral ischemia

国家自然科学基金项目(No.81401067)

武警后勤学院附属医院脑科医院(天津 300162)，E-mail：dhy410999@163.com

引用信息：郎胜坤，马铁柱，郝芊芊，等.CTA联合CTP对蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛与迟发性脑缺血的相关性探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(2)：155-157.

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.02.008

1672-1349(2017)02-0155-03

2016-09-25)