章春来，张菁菁，吴永华，雷建明

（浙江省丽水市人民医院超声科，浙江丽水323000）

类风湿性膝关节炎滑膜改变的超声表现

章春来，张菁菁，吴永华，雷建明

（浙江省丽水市人民医院超声科，浙江丽水323000）

目的：探讨类风湿性膝关节炎滑膜改变的超声表现。方法：将膝关节滑膜分为髌上囊区、胫腓侧副韧带区、腘窝区及中央区，比较观察组与对照组膝关节不同区域滑膜的超声表现。结果：类风湿膝关节炎4个区域滑膜可部分或全部受累，累及处较正常膝关节滑膜均有不同程度增厚或增生。结论：超声分区描述类风湿性膝关节炎更加全面，能为临床医师提供进一步的信息。

关节炎，类风湿；膝关节；滑膜；超声检查

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是慢性疼痛性疾病，是一种全身受累的炎症过程，机制尚未完全明确。其诊断需按美国风湿学会确定的一系列疾病表现，结合临床、X线、实验室检查及超声检查共同确定。RA可侵犯全身各处关节，主要侵犯手、足、腕、膝等关节，呈多发性和对称性慢性增生性滑膜炎，对患者的生活和工作造成较大的影响，膝关节受累而致残的患者亦不少见［1］。及时正确的治疗可明显延缓病情的发展，部分患者可望治愈。笔者选择2012年3月至2015年8月我院确诊的类风湿膝关节炎患者126例，尝试对其行滑膜病变相应的规范检查和超声评估。现报道如下。

1 资料与方法

1．1一般资料126例共208个膝关节，均符合2009年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟（ACR/EULAR）分类标准［2］，其中男25例，女101例；年龄26～72岁，平均43岁。发病时间2周～25年，平均（42±5）个月。选择健康志愿者100例共200个膝关节为对照组，男25例，女75例；年龄20～68岁，平均（40± 11）岁，排除膝关节病变及外伤史。2组年龄、性别差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1．2仪器与方法采用Philips iU22、Siemens S2000彩色多普勒超声仪，探头频率5～12 MHz。将膝关节分为髌上囊区、胫腓侧副韧带区、腘窝区及中央区（前后交叉韧带区），体位：①平卧位或坐位，膝关节屈曲30°～60°，适当屈髋。检查髌上囊、胫腓侧副韧带；②俯卧位，伸膝检查后交叉韧带区、腘窝；③平卧位或坐位，膝关节屈曲至少60°适当屈髋，检查前交叉韧带区域。观察内容包括上述部位的积液情况、滑膜厚度及血供情况。积液及滑膜均于最深、最厚处测量。

1.3 膝关节判定标准关节间隙无回声区厚度（前后径）＞3mm为关节腔积液［3］。滑膜厚度评估按照Walter标准［4］：Ⅰ级滑膜无增厚，滑膜厚度（D）＜2 mm，Ⅱ级滑膜轻度增厚2 mm≤D＜5 mm，Ⅲ级滑膜中度增厚5 mm≤D＜ 9 mm，Ⅳ级滑膜重度增厚D≥9 mm。滑膜内血流信号半定量分为4级：0级，滑膜内无血流信号；1级，1～4个血流信号；2级，5～8个血流信号；3级，超过9个血流信号。软骨及骨表面情况亦详细记录另作讨论。

2 结果

2．1正常声像图正常对照组胫腓侧副韧带区及中央区均无明显积液，部分髌上囊区可有少量积液但均＜2 mm，腘窝区发现8个腘窝囊肿，最大直径5～37 mm，囊壁均光滑不厚（＜2 mm），上述各区域切面均显示为纤维束样结构或脂肪样稍高回声填充，测得其界面处均匀低回声区厚度均＜2 mm，胫腓侧韧带区隐窝处可见无血流信号滑膜样折叠区，正常前后交叉韧带难以显示，表现为股骨内外髁与胫骨平台间类脂肪样稍高回声区，各区域均无绒毛样不光滑滑膜增生改变。

2.2 RA不同区域超声表现（图1～4）①本组121个膝关节仅累及1个区域，病程2周～13个月，其中髌上囊积液伴滑膜呈不规则绒毛样增厚102个，胫腓侧副韧带区腱鞘炎样滑膜增厚13例，表现为腘窝囊肿伴滑膜增厚6例，无仅中央区受累的病变膝关节。121个病变膝关节最厚处滑膜厚2.6～8.3 mm，为轻中度增厚，血流信号1～3级。②累及2个区域43例，最厚处滑膜厚度5～15 mm，为中重度增厚，血流信号1～3级。病程7个月～25年。③36个膝关节3个区域受累，病程10个月～9年，最厚处滑膜厚度9～15 mm，血流信号1～3级。④4个区域全部受累8个，滑膜厚度7～12 mm，血流信号1～3级。病程9个月～12年。

3 讨论

RA是滑膜持续性炎症，滑膜关节的衬里是疾病活动的主要靶器官。RA早期表现之一是滑膜增厚。滑膜炎的存在预示后期的骨质破坏，骨质破坏的发生率与滑膜炎的程度高低相关。临床实践表明对滑膜炎的有效控制能预防骨质破坏。超声能较好地显示RA增厚的滑膜，清楚分辨是渗出性还是增生性滑膜改变，早期发现滑膜增生对及时诊断和指导进一步治疗至关重要。且彩色和能量多普勒超声有助于区别病程的活动期与静止期。有研究［5］表明，超声在发现软组织病变，如滑膜炎、腱鞘炎和滑膜炎及早期骨侵蚀病灶，和MRI具有良好的一致性。

检查及准确评估RA的活动性和关节损害程度，能够指导临床治疗，超声检查在指间关节、掌指关节、腕关节已广泛应用，且在小关节检测中能准确描述滑膜厚度，无论二维还是彩色或能量多普勒都有半定量的评分、评价系统，并已得到临床医师的认可［6］。类风湿累及膝关节临床并不少见，超声检查多数研究局限于膝关节髌上囊处积液及滑膜厚度、内外髁处滑膜厚度的研究。但RA早期除能引起滑膜增厚外，邻近关节的肌腱腱鞘也常同时受累，腱鞘处滑膜增厚、血供增强和关节内衬处滑膜增厚、血供表现，病理和超声表现均一致［7］。因此，观察RA，特别是膝关节，应包括膝关节周围韧带改变才能较全面反应类风湿膝关节炎的病变程度及范围。肌腱、腱鞘及韧带改变在RA早期就可发生［8］，而超声早期检查明显比临床检查有优势［9-12］，研究［13］表明超声检查和MRI检查一致性较高。本研究参考滑膜增厚的超声表现，把韧带周围的类似滑膜（腱鞘）组织亦当滑膜来描述，把膝关节不同部位的滑膜、韧带周边改变通过简单分区来分别观察和描述，多角度观察类风湿膝关节炎的滑膜及各韧带周边改变，以RA早期滑膜增厚改变的形式来记录，同时结合正常膝关节的滑膜、韧带周边回声，发现类风湿膝关节炎除了髌上囊、内外髁处的明显滑膜改变和积液外，其胫腓侧副韧带、中央交叉韧带等均可被侵犯并可被超声所观察。

本研究发现，不同患者类风湿膝关节滑膜病变多数局限在髌上囊区域，胫腓侧副韧带区、腘窝区受累也较常见，中央区即前后交叉韧带区受累相对较少，也有可能轻度的滑膜增厚、关节腔积液不明显时，超声受角度及关节间隙的影响，中央区轻度的滑膜增厚不易被超声发现。类风湿膝关节滑膜病变超声可发现多处区域受累，笔者按受累区域的多少简单分为四型，分别对应受累的区域数，方便观察类风湿膝关节炎的病变程度及随访，也得到临床医师的认可。

总之，类风湿膝关节炎的超声表现多样，不同时期的滑膜回声亦不同，滑膜回声受角度影响大，滑膜血流信号丰富程度也常和临床表现不一致，多次反复发作的类风湿膝关节炎常因粘连严重，关节腔积液反而不多见，超声不易客观评价。有些患者临床症状明显而超声却无相应表现，同时膝关节韧带覆着点多，对观察早期轻度骨侵蚀造成困扰。另外，超声检查还受医师的熟练程度及观察切面角度不同的影响。超声全面评价类风湿膝关节炎病变还需不断总结提高。

图1 女，45岁，确诊类风湿膝关节炎2年，膝关节髌上囊处滑膜增厚图2女，51岁，确诊类风湿膝关节炎3年，膝关节腓侧副韧带区滑膜增厚图3男，48岁，确诊类风湿膝关节炎2年8个月，腘窝囊肿滑膜增厚图4女，58岁，确诊类风湿关节炎3年，前交叉韧带显示伴周边滑膜样增厚

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2016-02-10）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.031

丽水市科技计划项目（2014JYZB18）。

章春来，E-mail：lishuirenming@163.com。