周民涛，邢群智

目前，食管癌最主要且有效的治疗方法是食管癌根治术，然而，术后易伴随剧烈且持久的疼痛[1]，术后易发生肺不张和肺部感染等严重并发症[2～4]。因此，开胸术后充分有效的镇痛是非常重要的[5]。右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)是一种新型高选择性的α2-肾上腺受体激动药，主要作用于中枢和外周神经系统，产生镇静和抗焦虑以及抑制交感神经兴奋的作用[6]。同时它还起到镇痛的作用，可减少阿片类药物的用量以及不良反应。本研究通过麻醉诱导前静脉注射Dex 1μg·kg-1，来探讨Dex对血流动力学的影响及术后镇痛效果，为临床提供一定的理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取南阳市第一人民医院2016年4月至2017年4月择期行食管癌根治术全麻男性病人60例。采用数字表随机分为观察组(右美托咪定组)和对照组，每组30例。纳入标准：年龄(63.42±7.36)岁，体质量61.76～72.29 kg，美国麻醉医生协会(American society of anesthesiologists,ASA)Ⅱ～Ⅲ级；癌症无转移；手术时间3～4 h。排除标准：有精神疾病、严重的慢性肺、心脏和肝性等疾病患者；凝血功能障碍者；有慢性疼痛、吸毒史者。两组病人的年龄、体质量、手术时间以及手术剔除人数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2麻醉方法患者入手术室后除一般监测外，需监测中心静脉压和有创动脉压。两组均采用静脉全身麻醉。观察组患者诱导前静脉注射右美托咪定1 μg·kg-1，10 min注射完毕。麻醉诱导：咪唑安定(江苏恩华药业股份有限公司，批号：1603021)0.05 mg·kg-1静脉注射，瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号：6160405)和丙泊酚(西安力邦制药有限公司，批号：21608081)靶控输注(target controlled infusion,TCI)(CP600TCI，Slgo科技有限公司，中国)预期血浆浓度分别是4.5 ng·mL-1和2.5 μg·mL-1，病人熟睡后罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，批号160504)1 mg·kg-1静脉注射，TOF值为0时，行双腔支气管插管。麻醉维持：术中行脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)监测，调整丙泊酚和瑞芬太尼的TCI血浆浓度，维持BIS值在45～55之间；顺阿曲库铵2 μg·kg-1·min-1恒速泵注。两组术后均采用舒芬太尼静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)：药物配方：枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业，批号：1161004)2 μg·kg-1加生理盐水稀释至100 mL注入镇痛泵。镇痛泵参数设置为：负荷剂量0.1 mL·kg-1，维持量2 mL·h-1，自控剂量0.5 mL，锁定时间15 min。手术结束前约30 min静注负荷剂量0.1 mL·kg-1后接镇痛泵，治疗2 d。恶心呕吐者昂丹司琼8 mg静脉点滴。若出现严重不良反应，呼吸频率小于11次·min-1以及不能唤醒者停用PCIA，并将该患者排除。

1.3观察指标记录两组入室后(TA0)、麻醉诱导后3 min(TA1)、插管时(TA2)、切皮时(TA3)、拔管时(TA4)、出手术室(TA5)的有创平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)，并记录术中麻醉药物的用量；记录两组入室后(TB0)、手术后2 h(TB1)、术后12 h(TB2)、术后24 h(TB3)和术后48 h(TB4)的视觉模拟评分(visual analogue scales，VAS)评分、疗效等级评定、安全等级评定和不良反应。

2 结果

与对照组比较，观察组TA2～TA4时点MAP和HR明显降低(P<0.05)，差异有统计学意义。与同组TA0时点比较，两组TA1点MAP和HR明显降低(P<0.05)，但对照组更明显；对照组TA2～TA4点MAP和HR明显增高(P<0.05)，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组术中血流动力学指标变化

注：①同组TA0时间点相比，P<0.05；②与对照组同时间点相比，P<0.05。MAP:有创平均动脉压；HR:心率。

与对照组比较，观察组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量明显降低(P<0.05)，差异有统计学意义，见表3。与对照组比较，观察组TB1～TB3时VAS评分明显降低(P<0.05)，见表4；观察组镇痛疗效在TB1、TB2、TB3优于对照组(P<0.05)，见表5；安全性等级比较观察组高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义，见表6。

表3 两组术中用药量比较 mg

表4 两组VAS评分比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

表5 两组治疗后镇痛疗效比较(n=30) 例(%)

表6 两组安全性等级比较 例(%)

3 讨论

Dex是一种具有高度选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静和镇痛以及抗焦虑的作用，几乎不抑制呼吸[7]。Dex能明显降低麻醉药物和镇痛药物的用量，在临床上的应用也越来越受到重视。

Dex能激活分布在突触前膜神经节的肾上腺素受体，发挥其对抗交感神经的兴奋作用，通过负反馈调节，降低节后交感神经的兴奋性，抑制节前神经细胞的释放。并能激活分部在突触后膜上的β2-肾上腺素受体，导致交感神经节后纤维细胞膜产生超极化[8]，抑制其释放去甲肾上腺素，使交感神经活性降低[9]，引起心率和心血压的降低。本研究表明，观察组比对照组血流动力学平稳。与对照组比较，观察组气管插管时、切皮时、拔管时MAP和HR均明显低于对照组；观察组表现血压降低的原因可能是Dex能兴奋脑干延髓头端腹外侧核[10]。与给药前比较，诱导后3 min对照组和观察组MAP和HR均显著下降，但对照组更明显。可能的原因是静脉注射1 μg·kg-1的Dex可导致暂时性的血压升高和心率轻微减慢，尤其在体壮的成年人更易出现。导致血压升高的主要是Dex激动血管平滑肌上的α2β受体[11-12]，导致血管收缩、血压升高反射引起心率下降的结果[13]。本研究血压升高的现象没有呈现，可能是与麻醉诱导扩张血管作用相互叠加的结果。TA2～TA4各时点观察组的心率均低于对照组，其原因可能为Dex使交感神经的兴奋性降低，迷走神经的兴奋性相对增强，并且Dex具有咪唑啉结构，也能激活咪唑啉受体[14]，引起心率减慢和血压下降。本研究中各时间点患者未出现显著的心动过缓，这与徐美英等[15]的研究相符。

舒芬太尼具有镇痛强度大、易透过细胞膜和血脑屏障和心血管功能稳定等优点，是目前外科手术不可缺少的麻醉和镇痛药物[16]，张瑞芹等[17]发现术后采用舒芬太尼PCIA，不良反应与舒芬太尼的用量存在着明显的量效关系，当舒芬太尼用量超过2.0 μg·kg-1时，不良反应的发生显著增加。本研究发现观察组在术后2、12和24 h VAS评分显著低于对照组，且镇痛效果优于对照组，观察组安全等级高于对照组。其原因可能是Dex作用于突触前膜α2受体，疼痛信号的传导受到阻止，抑制其释放去甲肾上腺素[18]，并能使交感神经的活性受到抑制。Dex作用于脊髓内α2受体，产生镇痛和降低焦虑作用。有研究发现右美托咪定能减少丙泊酚以及镇痛药物的用量[19]，本研究与这结果相符，观察组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量明显减少。Dex能对抗交感神经起兴奋作用，保护心肌细胞，降低机体组织的缺血再灌注损伤，提高术后苏醒的质量，还能减少术后患者烦躁、恶心、呕吐以及寒战的发生率。

综上所述，右美托咪定预处理可较好维持胸科手术患者术中血流动力学的稳定，并能减少术中麻醉药物的用量。美托咪定在胸科手术中具有较好的辅助镇痛作用，术前使用右美托咪定，可获得较好的术后镇痛效果。

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