●李秀兰

基层医生遇到的问题及想法

●李秀兰

医学院教师认为医生的作用为 ： 每个来医院就诊的患者认为自身病情都十分危急 ， 但受到医疗资源等外部因素的影响 ， 患者不可能同时得到救治 ， 因此 ， 必须由医生维持秩序 ， 防止有人恶意插队 ， 让真正病情严重的患者及时得到抢救。对于基层医生而言 ， 其肩上的责任更加重大， 医生必须合理规范基层医院就医秩序 ， 科学对患者进行诊治 ， 最大程度上避免出现医疗事故 ， 提升患者救治率。

基层医生；问题及想法

1 病例资料与方法

1.1 病例资料

患者白海山，男，47岁，未成家，并家境贫寒。有长期饮酒习惯。糖尿病10年余，肝硬化5年余。该患者突然昏迷5小时，于2017年3月3日9时许入院。患者家属诉主要症状：3日凌晨3点左右，患者意识模糊，并进入昏迷状态。昨日晚饭患者表现正常，未饮酒。日常口服糖尿病的药物，包括二甲双胍、格列本脲等，但患者并不按时吃药，昨晚是否按时服药并不知情。患者半年前也出现类似症状，当时血糖达30.0mmol/l，使用胰岛素后病情缓解。

1.2 方法

1.2.1 评估患者病情

根据患者家属的描述，抢救医生认为患者伴有糖尿病，初步判断患者为糖尿病酮症酸中毒，因着急抢救患者，建议马上静点胰岛素20u，但经过科主任的提醒，须检查患者血糖水平，如果是低血糖，则不可静点胰岛素。速检血糖并对比速检血糖仪表格，患者是血糖低下，检测不到。当时急查血糖(静脉慢检)和生化，肝功等，因此给患者快速静点25%葡萄糖100m l'+10%葡萄糖500m l，约1小时后，患者苏醒过来。

1.2.2 查体

全身皮肤无黄染，无出血点。面色表情淡漠，瞳孔等大，无颈强。无烂苹果味。双肺听诊散在的痰鸣音。腹部圆满，有移动的浊鸣音，双下肢无浮肿。11点多钟各检查结果出来了。血常规：白细胞数目：11.0×10(9)/L中性粒细胞百分比：88.5%，红细胞数目：3.18×10(13)/L，血红蛋白：110.0g/L，血小板：28×10(9)/L。血糖慢检：1.09mmol/L；生化：血钾 ：1.89mmol/L，血钠：133.20mmol/L，血氯 ：89.60mmol/l，血钙：1.03mmol/L。心电图：窦性心动过缓，心率46次/分；肝功：白蛋白：23.0g/L，血清胆碱酯酶：797u/L，胆红素：11.70mmol/l，总胆汁酸1umol/L，总蛋白：52.10g/L，血清天门冬氨酸氨基转移酶：43.30/L，碱性磷酸酶：254.0u/L。根据各种生命体征及检查结果，诊断为；低血糖症，肺内感染，肝硬化腹水，2型糖尿病，低钾血症。

1.2.3 后期治疗方式

患者苏醒过来可自主进食，但是后期治疗过程中反复出现低血糖反应。并出现大量腹水和胸水。2017年3月10日为了做腹穿定位，做一次腹部彩超。彩超检查结果是：右侧胸腔扫瞄查于弟6-7肋间可见液性暗区，范围约9.6×3.3cm，右侧胸腔积液，肝内占位性病变，腹水少量，慢性胆囊炎，双肾萎缩。此结果出乎医生意料，马上对患者进行全面诊治，最终得出患者为原发性肝癌。

2 结果

患者从住院到出院差点误诊两次，第一次是低血糖昏迷差点用糖尿病酮症酸中毒治疗；第二次是原发性肝癌，差点普通肝硬化腹水处理。虽然两次误诊都最终被避免，但也说明在患者治疗过程中易出现漏诊或者误诊，必须引起相关基层医院医生的重视。

3 分析讨论

基层医生在临床诊疗过程中不要轻信患者家属一面之词，同时也不要过度考虑患者家庭经济条件问题[1]。应该检查的必须检查，要不然后果不堪设想。患者刚刚住院时候，不管多重、多危急的疾病，医生也不要急于下药治疗。相关临床检查、生命体征都必须查，不然医疗事故会发生在不知不觉。但受到多种内外部因素的影响，当前基层医生仍面临着以下问题：(1)抗风险能力小，容易造成医疗事故，作为一名基层医生，最害怕出现医疗事故或者医疗纠纷[2]，因此，预防医疗风险是基层医生必须重视的问题，但当前基层医院的医疗资源较为匮乏，在诊治过程中，多依靠医生本身经验，但医生本身的医疗风险意识较为薄弱，可能对患者病情做出错误的判断，增加了医疗事故出现机率；(2)基层医生的责任意识有待提升，部分医生在没有得到患者诊疗结果前，就会对患者病情进行诊断，如果过于夸大患者病情，将会给患者造成巨大的心理压力[3]。

为科学避免医疗事故，降低医疗风险，基层医生在开展医护工作时必须重视细节，最好以下几方面的工作：(1)严格按照基层医院相关操作规章制作开展抢救工作，如不能因为家属描述的临床症状而方式“三查七对”[4]，也不可因为患者病情危重或存在侥幸心理而放弃皮试，合理运用基层医院中现有医疗资源，严密监测患者病情变化情况，如监测患者血压、心率、血糖等，为患者的救治提供准确的数据参考；(2)树立良好的责任意识，最大程度上避免误诊误治，基层医生所处的医院本身医疗资源较为稀缺，接收的患者却十分复杂，因此，在诊治过程中，医生必须秉承良好的职业操守，对患者病情做出判断，当患者病情较为复杂时，及时建议患者到大医院进行就诊；(3)医生应多与患者进行沟通交流，在了解患者病情的基础上，合理判断患者病情，首先用恰当的语言询问患者病情、过敏史、病史，利用体温计、血压器、听诊器等医疗设备，做好疾病体格检查，用自身专业的医疗知识，赢取患者信任，与患者建立和谐的关系，避免医患纠纷。需要注意的是，基层医生应树立终身学习的意识，不断提升自身专业操作技能，多站在患者角度为其考虑，多与其他医护人员沟通，优化临床患者治疗方案，提升患者救治率。

(作者单位：内蒙古通辽市奈曼旗蒙医院)

[1]WONCA研究论文摘要汇编--基层医疗医生何时退休：基于人力资源预测的启示[J].中国全科医学,2016,19(25)：3059-3059.

[2]员辉,王明旭.陕北地区基层医生职业认同现状调查及影响因素分析[J].中国医学伦理学,2015,28(6)：876-878.

[3]徐国平.纠正概念大力发展我国基础医疗卫生服务事业--从“初级卫生保健”中文误译说起[J].中国全科医学,2014,23(25)：2911-2913,2914.

[4]江龙,宗晓琴,范晶等.强化全科医师转岗培训中院前危重病急救技能训练与评估的效果分析[J].重庆医学,2016,45(31)：4457-4459.