●令狐莲莲

内科护理记录存在的问题及改进方法

●令狐莲莲

目的：探讨如何连续、全面、系统的观察和记录护理工作全过程。方法：通过设计使用一系列表格式护理记录单，建立护理记录程序，记录护理工作的全过程，使护理记录内容客观、准确。结果：实施前后护士书写护理记录满意度比较，初级护士书写同一病种护理记录单所用时间比较、护理记录单书写质量得分比较以及住院患者对护理工作满意度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：设计使用一系列表格式护理记录单，记录护理工作全过程，建立护理记录程序，达到了简化书写内容、方便护士记录、缩短护士的书写时间的目的。同时突出专科专病特点，提高了护士护理记录书写满意度和记录内涵质量，提高了护理记录科学性和规范性。

内科护理记录；问题；改进方法

1 资料

选取2013年9月～2014年8月收住于某中医医院的980例患者及工作的220名临床护理人员。

1.1 住院患者纳入标准

（1）住院满3天以上者；

（2）年龄＞18岁，认知判断能力正常，无沟通障碍，无精神病史。

（3）病情稳定，无严重并发症。

1.2 排除标准

（1）病情危重者；

（2）不愿配合接受问卷调查者。

1.3 临床护理人员

（1）具有护士资格证；

（2）在宝鸡市中医医院工作≥1年。

1.4 排除标准

（1）进修、实习护士；

（2）不愿参与此次调查者。两组护理人员文化程度及职称比较无统计学差异（P＞0.05）。

2 护理记录程序的建立

2.1 表格式护理记录单的设计原则

（1）遵循相关法律法规和规范的基本要求。

（2）与其他病历资料保持一致性，避免矛盾、错误及重复。……