●程顺梅 盛满霞 罗娟珍

苓桂术甘汤治疗妊娠合并卵巢过度刺激综合征病案一则

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妊娠合并卵巢过度刺激综合征是近二十年来随着辅助生殖技术的发展、促排药物的使用而发病率上升的疾病，自然妊娠者合并此征相对少见。目前没有确切的药物治疗本病，多以对症治疗为主，而合并妊娠者用药更是受到限制。恩师采用运用经典方《苓桂术甘汤》加减治疗本病，取得满意疗效，现概述如下。

苓桂术甘汤；妊娠；卵巢过度刺激综合征

卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimula- tion syndrome，OHSS）是促排卵药物使用过程中出现的常见并发症，其机理为毛细血管通透性增加，液体从血管中转移出来，形成胸腔积水、腹水，卵巢体积增大，甚至电解质紊乱以及肾功能衰竭等。目前其发病机制并不明确，可能与高雌孕激素及HCG有关[1]。

《诸病源候论》中“胎间水气，子满体肿者，此由脾胃虚弱，脏腑之间有停水，而挟以妊娠故也”。根据本病的临床表现，祖国医学可将其归于“子肿”、“胎水肿满”等范畴，是妊娠合并症之一。其主要发病机制[2]可能是过度刺激天癸物质分泌，卵泡过度充盈,破坏了机体正常的生理转机,肾之阴阳耗竭，从而产生一系列的变化。总体可归纳为[3]气滞血瘀、水湿内停及气阴两竭等三型，如病延日久，元阳衰退，导致亡阴亡阳等危症。而水湿内停是本病最常见的证型

苓桂术甘汤，又称茯苓桂枝白术甘草汤，出自于张仲景《伤寒论·辩太阳病脉证并治》，为“病痰饮者，当以温药和之”的代表方剂[4]。用于治疗水气上逆之心下满，头眩等。复见于《金匮要略》，用治于中阳不足、饮停心下之胸胁支满。临床多用于治疗经行泄泻、呕吐，阳虚水湿之带下病、眩晕，阳虚痰湿所致癥瘕等病证。张永生[4]认为苓桂术甘汤利水而不伤阴;扶阳而不耗气,温而不燥,为痰饮病治本之方。

付某，女，32岁，已婚。初诊2015年12月10日。主诉：胚胎移植术后39天，伴胸闷腹胀。患者于2015年11月01日在外院行体外受精-胚胎移植术，植入1枚胚胎。现术后39天，下腹胀，胸闷气喘，恶心欲吐，下肢水肿，按之凹陷，畏寒肢冷，口干，纳一般，小便频多，大便溏，日二次。舌质红，苔白稍腻，脉弦滑数。既往体健，2015年2月外院腹腔镜检查术提示双侧输卵管堵塞。孕1产0。查体：腹围85.5cm，持续1周未下降。体重61kg，近十天平均每天下降0.5kg，近十日尿量＞3000ml，实验室检查：12月7日肝肾功能：ALT68.7U/L,AST128.3U/L,总蛋白 50.1g/L,白蛋白 33.5g/L。血 HCG：163568IU/ml ，E2∶2962pg/ml ，P∶52ng/ml 。12月7日B超：早孕单胎，见胎心，左卵巢77×65×47mm，右卵巢96×72×51mm。血常规：血红蛋白9.7g/L。已在外院住院，给予护肝、补血等治疗。中医诊断：妊娠水肿 西医诊断：1.卵巢过度刺激综合征2.试管婴儿状态3.轻度贫血。

诊治经过：中医辨证为肾阴不足，脾肾阳虚，温化不利，水湿内停。治疗以利水化湿，暖肾健脾，兼以补肾安胎。方取苓桂术甘汤加减。药用茯苓15g，党参15g，生黄芪15g，桂枝9g，白术9g，甘草6g，白芍10g，杜仲10g，续断10g，桑寄生10g，生姜10g。7剂，日一剂，每日2次。

二诊2015年12月18日。患者服药后腹胀明显减轻，胸闷气喘得以缓解，腹围下降9cm，面色少华，口干欲饮，纳可，大便软，舌淡尖红，苔薄白，脉细弦而滑。拟原方加莲子心5g。7剂，日一剂，每日2次。

三诊2015年12月25日。查B超示：胎心搏动良好。诸症明显减轻，腹围下降7cm。舌淡尖红，苔薄白，脉细滑。原方去桂枝、防己。服药14剂。患者家属来诉已痊愈出院。

病案分析：结合病史及相关实验室检查，患者证属祖国医学“子肿”的范畴。脾主运化水液，肾主司和调节全身水液代谢。患者禀赋薄弱，素体肾虚，运用辅助生殖技术以促排，消耗肾精，肾精过度分泌于机体，肾阳布散无力，阳虚不能温脾之中土，脾阳不足，故大便溏、畏寒肢冷。肾阴阳失调，肾气的蒸化和推动失常，水液运化失常，停聚中焦，积于腹中为腹水，故感下腹坠胀；水湿难化，上碍心阳，肺的宣降功能失常，故胸闷气喘，恶心欲吐；水湿易趋下，积于下焦，则下肢水肿，按之凹陷。肾阳不足，膀胱气化无力，故小便频多。孕后阴血更虚，虚热扰心，故舌尖红，口干欲饮。血不利则为水，反之水不利亦可影响血液的代谢，因“津血同源”，津液在脉内为血，渗于脉外则为水，津液外渗，血行涩滞，血液黏稠浓缩。或水湿阻滞气机，气不行血，而致瘀血内停，气滞湿阻，湿阻于中焦则为呕恶、腹胀、腹水等，甚至气机紊乱，津液水血代谢异常。根据急则治其标，水湿内盛乃其标急，故方中以茯苓为君药，健脾利水渗湿，配以桂枝能通阳泄阴,利气行水,上强心阳,下伐肾邪，为制水主药；生黄芪益气行水消肿，党参气阴双补，又能生津止渴，白术性温，健脾利水功效强；白芍与桂枝相配伍，既补肝血，又可祛瘀生新，脉管充盈，气血得利，新血既生则水湿更易去。杜仲、续断、桑寄生为佐药，加强补肾强腰安胎的作用；生姜止呕利水湿，甘草调和诸药。水湿之邪既去，肾阳温，脾阳健，气血得利，水液代谢正常，阴血得养，固肾安胎功效著。

(作者单位：1江西中医药大学 ；2江西中医药大学附属医院）

[1]黄家佳,杨健之.卵巢过度刺激综合征危险因素及发病机制的研究进展[J].生殖与避孕,2011,(04):283-287.

[2]柳青,谈勇.卵巢过度刺激综合征的中西医防治研究[J].吉林中医药,2010,(12):1041-1043.

[3]谈勇,夏桂成. 卵巢过度刺激综合征的中医证治探讨[J].山西中医学院学报,2005,(04):24-26.

[4]刘彦玲,徐光星.苓桂术甘汤研究文献分析[J].浙江中医药大学学报,2012,(05):600-602.

（指导老师：罗娟珍）