●黎蕊

影像学诊断在胃癌中的应用

●黎蕊

胃癌是临床上常见的一种消化道恶性肿瘤，因本病早期不存在典型的症状表现，患者在确诊时往往已发展至晚期，导致预后极差。针对胃癌患者通常选取手术的方式进行治疗，但术前准确的分期对治疗方案的选取有指导性意义。目前胃癌的影像学诊断方法主要有钡餐造影、多层螺旋CT（MDCT）以及PET-CT等，笔者综合梳理了以往优质的研究，以期为后续胃癌的准确诊断提供合理依据，现分析如下。

影像学；胃癌；应用价值

胃癌属于临床上常见的一种恶性肿瘤，具有较高的发病率及死亡率。若能够早期发现，并及时进行正确的分期，能够有效提高胃癌的治疗效果，延长患者的生存期。特别是近年来，在腹腔镜以及内镜下手术治疗的有效开展下，在对进展期胃癌引入辅助放化疗等技术下，胃癌的治疗方式逐步趋于个体化。但在治疗前进行正确的诊断及分期，在治疗的过程中及时对疗效进行评价，并及时对预后进行评估对调整治疗方案具有重大价值。此外，在影像技术的发展下，在传统钡餐造影的基础上不断引入了超声内镜（endoscopic ultrasonography,EUS）、多层螺旋CT（multi-detector CT,MDCT）以及PET-CT等检查方法，极大的提高了诊断水平，现将上述影像诊断方法的优势以及局限性评价如下。

1 钡餐造影

上消化道钡餐造影是一种传统影像检查手段，具有操作简便、价格低廉以及患者痛苦小等优势。此种诊断方式主要是对患者黏膜的改变情况以及胃壁蠕动性进行观察以对胃癌进行定性诊断，同时，此种手段能够对病变范围进行清楚显示，因此在传统手术治疗的过程中具有重大价值。然而，钡餐造影诊断仅可以发现黏膜面是否改变，无法对病灶侵犯的深度、邻近器官以及周围淋巴结的变化情况进行掌握。此外，一方面，针对小的早期癌存在较高的漏诊风险。另一方面，诊断的准确性对操作者的经验及技术水平均存在较高的依赖性。因此，在诊断及分期上存在较大的局限性。

2 超声内镜

EUS从应用开始到如今已发展了近20年，在胃癌T分期上被临床普遍认为是首选检查方法[1]。此种方式主要经内镜导入超声探头，因此既具有胃镜的优势，又具有超声的优点。不仅能够对黏膜的病变进行观察，还能够对病变的范围及侵犯深度、临近器官以及周围淋巴结等状况进行准确判断，对恰当选择临床治疗方案具有积极的指导价值。

通常情况下，EUS将正常胃壁划分为五层，其中，黏膜层由第一层（高回声）与第二层（低回声）共同构成；黏膜下层由第三层（高回声）构成；固有肌层由第四层（低回声）构成；浆膜层由第五层（高回声）构成。罹患胃癌后，胃壁会有增厚破坏的现象，局部可见低回声肿块。结合破坏程度可对肿瘤的浸润深度进行判断，并对肿瘤进行T分期。据相关资料显示，EUS用于对胃癌T分期的准确率为80%，甚至可高达90%[2]。

然而，因超声探头探测范围存在局限性，EUS在胃癌N分期上存在诊断准确性不理想的问题。在EUS图像上，边界清楚、低回声、圆形或者类圆形的淋巴结均大部分被显示为转移淋巴结。而边界模糊、高回声以及椭圆形的淋巴结则被显示为非转移淋巴结。据相关资料显示，EUS在N分期的诊断正确率上为60%左右，仅为中等水平[3]。分析其中的原因主要为∶针对直径小于5mm，特别是小于3mm的小淋巴结，采用EUS的检查方式难以探及，也存在难以判断是否有转移的问题。因超声束的穿透距离存在一定限制，导致对肠系膜血管根部以及腹腔干周围等较远区域的淋巴结难以做出正确评估，因此存在一定的局限性。

3 多层螺旋CT

结合MDCT采集的患者的薄层容积数据，能够开展仿真内镜（virtual endoscopy,VE）以及多平面重建（multiplanar reformation,MPR）等后处理技术，能够显著提升MDCT的准确率，可高达70%，甚至是80%，特别是在进展期胃癌的诊断上可超过80%。通过利用CT仿真内镜技术，能够对黏膜的病变情况进行直接显示，进而可以弥补断层成像的不足，因此，在早期胃癌的诊断上，MDCT明显优于CT以及MPR。与EUS检查相比，MDCT能够更清晰的将肿瘤与邻近胃周器官、脂肪以及血管的关系显示出来。因此，在T4期的诊断上更具优势。但针对T2、T3期的病灶，当胃壁边缘存在小的条索状或者不规则的造影时，会将其视为肿瘤浸润而引发过度诊断的现象，因此存在鉴别较困难的问题。实际上，大部分均因纤维炎性反应而诱发，在今后的临床分期中需加强注意。

近年来，在能谱成像技术的快速发展下，CT能谱成像对不同类型的肿瘤，在肿瘤的分级上的应用前景越来越广阔。分化越差的肿瘤，存在血容量以及碘浓度越高的现象，进而能够为肿瘤的疗效评估提供依据，为选取恰当的个体化治疗提供指导。据相关资料显示，CT能谱成像在鉴别是否存在淋巴结转移以及提高N分期的诊断准确率上均有积极意义[4]。

4 PET-CT

PET-CT能够从功能学以及形态学等层面检测及分析胃癌，在术前分期以及预后评估方面均有指导价值。

大量摄取18F-氟脱氧葡萄糖（18F-2-fluro-D-deoxy-glucose,18F-FDG）是恶性肿瘤患者的典型特征。通常情况下，原发胃癌标准摄取值（standard uptake ualue,SUV）的高低在一定程度上与肿瘤的侵犯深度及大小存在相关性，肿瘤对胃壁浸润深度加深时，SUV的值也会出现相应升高的现象，此类现象有助于对肿瘤进行T分期。然而，针对部分黏液腺癌以及印戎细胞癌等对18F-FDG摄取较低的特殊类型的癌症，因其可能出现代谢功能变异的症状，因此会存在假阳性或者假阴性等问题，导致PET-CT检出率低[5]。此外，因空间分辨率低等原因，与MDCT相比，在进展期胃癌的诊断上同样存在准确率低的问题。而PET-CT的价值在肿大淋巴结以及术后监测是否存在复发等方面更理想。此外，PET-CT能够在放化疗早期，在患者的肿瘤体积变化前，结合18F-FDG摄取值的情况，评估治疗效果，为后续调整治疗方案提供依据，真正达到个体化治疗的目的。

5 讨论

现阶段，在影像技术的快速进步下，必然会显著提升胃癌的检出率、提高分期水平、增强疗效评估的准确性。EUS以及MDCT在对胃癌进行T分期上具有重要价值，特别是针对部分拟行内镜下切除的患者，EUS技术在术前检查上必不可少。针对N分期的患者，采用MDCT影像检查仍为首选方案。在评估早期化疗的治疗效果以及鉴别是否存在肿瘤复发问题上，采用PET-CT检查具有重大意义。在今后的诊断过程中，应充分结合患者的身体素质、耐受性以及检查设备具有的辐射剂量对影像学诊断方式进行综合考虑，以选择出一种性价比最高的方案。

（作者单位：吉林大学公共卫生学院）

[1]马建红,郑忠宝.空腹超声对老年浸润性胃癌的诊断价值[J].中国老年学杂志,2013,33(13):3204-3206.

[2]程瑾,武靖,洪楠等.CT诊断胃癌壁外血管侵犯相关因素分析[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(3):300-303.

[3]杨洋,阮翘,韩星敏等.18F-FLT联合18F-FDG PET/CT显像对胃癌原发灶及区域淋巴结转移的诊断价值[J].中华核医学与分子影像杂志,2013,33(6):401-404.

[4]李佳音,刘洋,高剑波等.CT灌注成像在BorrmannⅡ型与Ⅲ型胃癌鉴别诊断中的价值[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(10):1149-1153.

[5]黄杨,朱小虎,周成香等.超声对胃溃疡和胃癌诊断的应用价值[J].现代消化及介入诊疗,2016,21(1):106-108.

黎蕊（1995～），女，本科在读，就读于吉林大学公共卫生学院放射医学专业，研究方向为放射医学。