潘奇

·综述·

乙肝与非酒精脂肪肝的关系、机制研究进展

潘奇

随着社会经济不断发展，人们的生活方式和习惯发生明显的变化，非酒精脂肪肝发病率不断上升，并且是导致第一大慢性肝病、肝功能的主要原因。乙肝病毒（HBV）感染是我国高发的一种慢性疾病，也是导致肝硬化和肝癌的常见原因。脂肪肝合并病毒性肝炎已经引起医学界的高度关注。所以，脂肪肝与慢性病毒肝炎之间的关系研究急需得到重视。本文对乙肝与非酒精脂肪肝的关系有关研究进行综合与分析，探讨乙肝与非酒精脂肪肝的关系和机制。

乙肝；非酒精脂肪肝；发病机制；病毒性肝炎

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver diseases，NAFLD），属于一种代谢性肝损伤疾病，其病变主体位于肝小叶，表现为肝细胞弥漫性脂肪变性与脂肪蓄积，然而患者并无过量饮酒的临床综合征。其发病因素和胰岛素抵抗、遗传因素密切相关，主要可以划分为：非酒精性单纯型脂肪肝、脂肪型肝炎、肝硬化、肝细胞癌[1-2]。随着社会经济不断发展，人们的生活方式和习惯也出现明显的变化，非酒精脂肪肝发病率不断上升，并且是导致第一大慢性肝病、肝功能的主要原因[3-4]。乙肝病毒（HBV）感染是我国高发的一种慢性疾病，也是导致肝硬化和肝癌的常见原因。脂肪肝合并病毒性肝炎已经引起医学界的高度关注。所以，脂肪肝与慢性病毒肝炎之间的关系研究急需得到重视。本文对乙肝与非酒精脂肪肝的关系有关研究进行综合与分析，探讨乙肝与非酒精脂肪肝的关系和机制。

1 乙型肝炎患者肝细胞脂肪变化

乙型肝炎是肝细胞脂肪病变发生率最高的病毒肝炎，相关报道认为乙型肝炎患者肝细胞脂肪病变的检出率高达50%[5]。导致病毒肝炎形成脂肪肝的主要原因在于肝炎病毒感染及其所致的代谢综合征，主要发病机制包括2种[6-10]：（1）胰岛素抵抗（IR）：和健康人群对比，乙型肝炎患者存在明显的胰岛素抵抗，并且乙型肝炎病情越严重，IR越严重。根据国外研究报道，HCV核心蛋白转基因小鼠空腹状态的血糖水平明显高于对照组小鼠，并且血清胰岛素水平明显上升，比对照组小鼠更容易发生糖尿病。转基因小鼠存在高表达的肿瘤坏死因子-a，与络氨酸磷酸化密切相关。（2）脂代谢异常：其机制包括以下几种：①乙型肝炎胰岛素抵抗导致自由脂肪酸排出，促使肝细胞脂肪酸合成，最终造成甘油三酯堆积在肝细胞内部；②肝炎病毒与脂蛋白、载脂蛋白形成复合物，并且经过受体进入肝脏，发生复制，与肝细胞合成的载脂蛋白相互作用，对脂代谢造成干扰。

2 乙型肝炎患者合并NAFLD

根据国外流行病学调查结果[11-12]，非酒精脂肪肝的发病率高达20%。近年来，在我国国内发达城市成年NAFLD发病率高达15%，和欧美国家水平相接近，并且呈现出低龄化、上升的趋势。在发病机制尚，NAFLD属于一种和遗传因素、环境因素、代谢因素密切相关的综合征，同时还和细胞因子、铁负荷、内毒素血症等密切相关[13-14]。但是目前，机体免疫反应是否参与NAFLD的发病过程的研究尚在进行中。虽然肝炎病毒导致脂肪肝，但是与病毒本身对比，代谢综合征与脂肪肝的联系更为重要。根据国外研究的结果[15]，11.1%脂肪肝患者血清中存在抗HCV，提示慢性病毒肝炎患者合并脂肪肝的发生率比较高。病毒肝炎合并NAFLD的主要高危因素在于患者在感染肝炎病毒之前已经存在肥胖和胰岛素抵抗的情况，或者在病毒肝炎的过程中新发的体质量超标和肥胖[16-19]。多数患者表现为原有肝炎症状加重，甚至有的患者肝区疼痛加重误以为肝炎本身恶化，进而限制活动、营养，形成恶性循环[20-22]。对于病毒肝炎合并NAFLD患者应当对病毒肝炎和脂肪肝进行共同防治，不仅需注重控制体质量，改善胰岛素抵抗与降低血糖，而且还需要接受有效的抗病毒治疗，慢性肝炎患者应当尽量避免过度休息导致肥胖加重、体质量增加与腰围增粗[23]。

3 肝细胞脂肪变对药效的影响

临床普遍药物经摄取后多在肝脏内还原代谢，而在药物的代谢过程中可产生自由基、亲电子基等活性产物，此代谢产物通过与谷胱甘肽相互结合已完成解毒作用。而当机体肝脏部位出现脂肪变厚，肝细胞代谢功能出现障碍，或氧化应激反应，大量活性氧的产生引起肝内抗氧化物异常减少，最终肝脏的解毒功能逐渐呈现下降趋势，即便于正常剂量下、毒性较低的药物，肝脏正常解毒机制均无法正常运行，导致带有毒性的活性产物无法正常代谢于体外，毒素的积累导致肝细胞中毒性坏死。在Wang CC，Lin SK等人[23]的研究报道中指出，在接受甲氨喋呤用药的肝纤维进展患者中，绝大多数NAFLD基础患者伴有肥胖、糖尿病等疾病的诱发因素。另外肝细胞的脂肪变对药物代谢亦可造成明显影响，如减缓药物的代谢速度，导致药物于肝脏内蓄积等。由此可知，随着肝细胞的脂肪变有改变肝脏对药物毒性的敏感性，故对于此患者治疗中，临床用药方案难度增加。

4 乙型肝炎患者合并NAFLD的诊断

乙型肝炎患者合并NAFLD在临床中愈发常见，由于该病起病隐匿，患者并无特异性症状，部分患者仅表现为肝区异常疼痛、乏力等，但此类表现在乙型肝炎中亦同样存在，因此在早期无法给予有效诊断，往往在对其他疾病行相关检查中方才发现NAFLD。笔者对现临床诊断检查NAFLD等常见方法予以阐述，总结分析其优缺点。

4.1 B超诊断

B超是诊断NAFLD常见判断方法，已被临床报道具有准确、无创伤、快捷等优势，但此方法亦存在一定局限性，即B超检查中灵敏度有限，同时本有一定假阴性与假阳性结果，在有关研究中指出，B超应用于NAFLD诊断中，特别针对肥胖者，其敏感度降至49%，其特异度则降至75%，故提示单用B超检测仍存在较大上升空间，为避免误诊与漏诊仍需寻找一种更准确的诊断方案。

4.2 BMI诊断

乙型肝炎患者合并NAFLD患者多见于BMI指数较之单纯乙型肝炎更高，就BMI是否可作为此合并疾病的诊断标准，答案是否定的。分析原因在于NAFLD的发病与多种危险因素合并正相关，肥胖并不能作为单一诊断的确定因素，也就是说临床无法确定某一BMI临界值用于判定患者是否合并NAFLD。但乙型肝炎患者合并NAFLD患者BMI指标亦有诊断价值，即对于肥胖乙型肝炎患者应重视NAFLD发生的可能性。

4.3 CT与MRI诊断

CT与MRI在诊断乙型肝炎患者合并NAFLD中较之B超灵敏度、特异性均有所提升，为该病的临床确诊可提供更准确数据支持，但众所周知，此两类检测方式费用更高。另外临床亦有报道指出，CT与MRI对于NAFLD具体发病阶段区分能力有限。

4.4 生物学与病理学指标诊断

乙型肝炎患者合并NAFLD普遍存在甘油三酯、谷氨酰转肽酶、总胆固醇等指标水平偏高，但有关研究指出，乙型肝炎患者合并NAFLD较之单纯乙型肝炎患者甘油三酯、总胆固醇等指标水平差异并不显著，由此提示此生物学指标可作为临床NAFLD的诊断提示。病理学已被证实是诊断该病的“金标准”，通过对肝组织活检，具有简便、患者痛苦小等优势，可为乙型肝炎患者合并NAFLD诊断提供准确、权威的诊断标准。但亦有报道指出抽样变异性与肝组织损伤存在不均衡，取单处的肝细胞活检可能伴有误诊与疾病阶段判断有误等可能性。

总之，在对单纯乙型肝炎患者诊断中，由于患者机体肝功能长期处于异常状态，其中应重视肥胖者，若在血生化指标检查中表现异常，应酌情考虑存在脂肪肝的可能性，并通过结合B超、CT、MRI等措施检查确诊，早期肝组织活检意义重大，综合多措施早发现、早治疗，预防病情进展。

综上所述，NAFLD的发病和代谢综合征密切相关，包括胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、氧化应激等因素，乙肝病毒合并NAFLD患者发生率比较高，在防治措施中需注重共同防治病毒肝炎与脂肪肝，同时接受抗病毒治疗。

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Progress in the Study of the Relationship Between Hepatitis B and Nonalcoholic Fatty Liver

PAN Qi Department of Traditional Chinese Medicine, Dongfang Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai 200120, China

With the development of social economy, the people's lifestyles and habits change, nonalcoholic fatty liver incidence is rising, and that is the largest cause of chronic liver disease, a major cause of liver function. The hepatitis B virus (HBV) infection is a chronic disease with high incidence in China, is also a common cause liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma.Fatty liver in patients with viral hepatitis has attracted great attention in the medical profession. Therefore, urgent need to study the relationship between fatty liver and chronic viral hepatitis

attention. Relevant research on the relation of hepatitis B and non alcoholic fatty liver synthesis and analysis, to explore the relationship between hepatitis B and non alcoholic fatty liver and mechanism

hepatitis B; nonalcoholic fatty liver; pathogenesis; viral hepatitis

R512

A

1674-9308（2017）23-0084-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．23．046

上海市浦东新区卫生和计划生育委员会中医中青年骨干人才培养建设项目（PDZYXK-5-2014012）

上海市同济大学附属东方医院中医科，上海 200120