薛桂彬 徐洪军 赵国东 叶青

复杂Pilon骨折的围手术期管理及手术治疗

薛桂彬 徐洪军 赵国东 叶青

目的探讨复杂Pilon骨折的围术期有效管理方法及手术疗效。方法选取我院2012年1月—2016年12月收治的II，III型Pilon骨折患者95例作为研究对象。全部患者均基于AO原则于适当时机行切开复位钢板内固定治疗，术前积极改善局部软组织条件，术后预防皮肤坏死，早期个性化康复锻炼。术后随访，统计患者疗效及并发症。结果手术治疗优58例，良19例，优良率81．05%；在围术期有7例患者出现并发症，术后随访有4例患者出现并发症，发生率11．58%。结论以切开复位钢板内固定治疗复杂Pilon骨折临床疗效良好，术前加强皮肤软组织管理、适时把握手术时机、术后早期功能锻炼有助于减少并发症，降低病残率。

复杂Pilon骨折；围术期管理；手术治疗

Pilon骨折一般指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，是临床普遍认为的最具治疗挑战性的骨折之一，关于骨折手术固定方式及时机的把握历来存在诸多争议[1]。而对于复杂Pilon骨折，关节面粉碎移位严重，多合并重度软组织挫伤，不仅复位困难，而且易出现感染、坏死等并发症，需加强围术期管理，以进一步提高治疗效果，促进患者早期康复[2]。文章现以2012年1月—2016年12月我院收治的复杂Pilon骨折患者95例作为研究对象，对骨折手术治疗及围术期管理效果进行分析和探讨，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年1月—2016年12月收治的II，III型Pilon骨折患者95例作为研究对象。其中，男52例，女43例，平均年龄（47.2±8.3）岁。闭合性骨折63例，开放性骨折32例，合并腓骨骨折71例，踝关节脱位35例。

1.2 方法

1.2.1 术前管理 术前根据软组织损伤及创面污染情况予以综合处理。对于软组织条件较好的患者，可直接予以急诊清创复位；对于软组织损伤严重的开放性骨折患者，先进行彻底清创、抗炎及消肿处理，确认软组织无恶化、创面条件改善后，再行手术治疗；对于软组织损伤严重的闭合性骨折患者，抬高患肢，行骨牵引，同时予以脱水药物，改善微循环，消除局部肿胀，待肿胀皮肤可见褶皱后，再行手术治疗。

1.2.2 手术方法 全部患者均基于AO原则于适当时机行切开复位钢板内固定治疗。患者一般术前准备，椎管内麻醉。术中，沿胫骨前嵴外侧做切口，下至踝关节水平，切开关节囊，充分暴露骨折端，直视下复位，维持距骨中立位。撬起关节面下塌陷骨折块进行解剖复位，缺损区植入自体骨支撑，使干骺端对位，同时恢复胫骨长度。确认骨折复位满意后，以解剖钢板进行固定，必要者联合使用克氏针补充固定。合并腓骨骨折者，增加后侧切口，以1/3圆钢板固定。全部患者骨折复位与固定均以C型臂X线机动态监视，操作注意保护胫后血管神经，同时保证复位达到要求，以防止内固定物进入踝关节，影响疗效。术后，酌情决定是否I期闭合伤口，对于污染严重或存在皮肤软组织潜行分离的开放性骨折伤口，可先以邻近肌肉、筋膜等组织覆盖骨折端，再II期闭合伤口或通过植皮等进行修复创面。

1.2.3 术后管理 术后加强生命体征监测。患肢抬高，促进静脉回流。每日予以脱水药物消肿，预防性应用抗生素。钢针眼每日2次滴入75%酒精，同时定期更换敷料，预防针道感染。术后早期，限制性予以踝关节主动、被动活动，以后根据患者实际康复情况及耐受予以个性化康复锻炼，术后1～2个月X线复查骨折线消失时，可酌情拄拐行走并逐渐进行负重锻炼。

1.3 观察指标

观察患者手术治疗效果，统计并发症。全部患者术后均随访8个月，末次随访时，采用AOFAS踝-后足评分系统评估患者踝-后足功能。该评分系统评分范围0～100分，患者评分越高，踝-后足功能恢复效果越理想。疗效评价标准：90分≤AOFAS评分≤100分优；75分≤AOFAS评分≤89分为良；50分≤AOFAS评分≤74分为中；0≤AOFAS评分≤49分为差。

2 结果

疗效：优58例（61.05%），良19例（20.00%），中15例（15.79%），差3例（3.16%），优良率81.05%（77/95）。

并发症：在围术期患者出现感染4例，皮肤坏死2例，张力性水疱1例；术后随访患者出现关节强直3例，创伤性关节炎1例，并发症发生率11.58%。

3 讨论

Pilon骨折是外界暴力所引起的涉及胫骨踝关节面损伤的骨折，文献报道约占胫骨骨折的8%[3]。手术是现阶段临床治疗本病的首选方法，但由于暴力类型、大小及局部环境的不同，Pilon骨折损伤及污染程度存在差异，是影响预后的重要因素[4]。传统Pilon骨折多采用急诊手术，但近年研究发现，Pilon骨折为高能量损伤，患者急诊术后一段时间内软组织持续肿胀，甚至会出现感染、坏死等，影响手术疗效，故目前临床多主张采用延期固定[5]，并于固定前加强对软组织的处理，同时医生应于手术前对患者骨折及软组织损伤情况进行全面和详细的评估，并综合考虑多种因素，灵活把握手术时机，从而为手术创造良好条件，以提高治疗成功率，减少并发症[6]。

切开复位内固定是现阶段治疗复杂Pilon骨折的有效方法。本次临床研究基解剖复位、坚强内固定、早期活动三项原则（AO原则），采用内固定对患者进行治疗，优良率为81.05%，与陈大伟报道的82.0%的研究结论相近[7]。但是，由于复杂Pilon骨折的干骺端及关节面粉碎压缩严重，复位困难，故术后不可避免的会发生骨关节病变。本研究中，3例患者术后随访出现关节强直症状，均为术后早期应害怕疼痛而未能积极进行踝关节活动者，故考虑术后早期功能锻炼对减少骨关节并发症具有积极作用，应作为围术期重点管理内容之一[8]，以增强患者踝-后足功能，促进早期康复。

综上所述，以切开复位钢板内固定治疗复杂Pilon骨折临床疗效良好，术前加强皮肤软组织管理，适时把握手术时机，术后早期功能锻炼有助于减少并发症，降低病残率。

[1]曹剑，王永安．复杂Pilon骨折的骨科手术方案及疗效分析[J]．中华损伤与修复杂志（电子版），2013，8（1）：54-55．

[2]王俊．延迟切开复位内固定治疗复杂Pilon骨折临床研究[J]．临床医药文献杂志（电子版），2015，2（29）：6029．

[3]周公社，喻景奕，张向东．复杂Pilon骨折手术治疗方案的选择[J]．中国卫生产业，2014，11（21）：173-174．

[4]王海胜，窦群立．35例复杂Pilon骨折手术治疗体会[J]．亚太传统医药，2015，11（17）：87-88．

[5]沈啟捷，刘亚斌，金硕，等．影响切开复位内固定治疗Pilon骨折疗效的相关因素分析[J]．中华医学杂志，2012，92（27）：1909-1912．

[6]史智伟，周鸣，刘磊，等．Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折治疗手术时机的选择 [J]．临床骨科杂志，2012，15（2）：183-184．

[7]陈大伟，李兵，俞光荣，等．Pilon骨折的切开复位内固定治疗进展 [J]．中华创伤骨科杂志，2013，15（3）：235-239．

[8]罗逸林，陈业平，邓忠良，等．3种术式治疗严重Pilon骨折患者41例的疗效观察[J]．重庆医学，2012，41（15）：1494-1495．

Perioperative Management and Surgical Treatment of Complex Pilon Fractures

XUE Guibin XU Hongjun ZHAO Guodong YE Qing Department of Orthopeadic, Lianshui County People's Hospital, Huaian Jiangsu 223400,China

ObjectiveTo explore the effective management of perioperative period of complex Pilon fractures and the curative effect.MethodsFrom January 2012 to December 2016, 95 patients with type II and III Pilon fractures were enrolled in this study. All patients were based on the principle of AO at the appropriate time to cut open plate internalfixation treatment,preoperative and actively improve the local soft tissue conditions, postoperative prevention of skin necrosis, early personalized rehabilitation exercise. Statistics of patients with efficacy and complications.Results58 cases were excellent in operation and 19 cases were good. The excellent and good rate was 81.05%.There were 7 cases of patients with the complication in perioperative period and 4 cases of postoperative follow-up. The incidence rate was 11.58%.ConclusionThe effective treatment of complex Pilon fractures with open reduction and internalfixation is effective. The early functional exercise can help reduce the complication and reduce the disease rate.

complex Pilon fractures; perioperative management; surgical treatment

R687

A

1674-9308（2017）25-0073-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．25．040