田晓伟马闻

中药利尿药和西药利尿药在高血压中的应用研究

田晓伟1马闻2

噻嗪类利尿药是临床广泛应用的一类降压药，优先用于治疗低肾素性高血压、盐敏感性高血压、老年高血压、黑人高血压和肥胖人群的高血压。虽然噻嗪类利尿药在治疗高血压是会引起低血钾症和糖耐量异常，但噻嗪类利尿药在治疗高血压中仍然具有独特的地位，并且常用于高血压治疗的联合用药。随着中医药的不断发展，发现中西医在高血压的发病机制上以及治疗上都具有一定的共通性和共容性，中药利尿药也更多地应用于高血压的治疗中。因此，本文对西药利尿药抗高血压的作用机制、优势及不足；中药利尿药高血压治疗中的的应用、优势及不足以及中西医结合治疗高血压的临床疗效等问题进行了论述。

中药利尿药；西药利尿药；高血压

1 西药利尿药在高血压中的治疗

根据利尿药的利尿效能可将其分为高效利尿药、中效利尿药、低效利尿药、渗透性利尿药4个类别：（1）高效利尿药的代表是呋喃苯胺酸、丁苯氧酸、布美他尼；（2）中效利尿药的代表是双氢氯噻嗪；（3）低效利尿药的代表是氨苯喋啶、螺旋内酯、乙酰唑氨、氨氯吡咪；（4）渗透性利尿药的代表是甘露醇、碳酸酐酶抑制剂。

1.1 具体作用机制

（1）排钠利尿：作用于髓袢升支远端和远曲小管近端，抑制Na离子和Cl离子的重吸收而起到排钠利尿的作用，由于流入远曲小管和集合管的Na离子增多，使得钠钾的交换增多，故增加K离子的排泄，其利尿作用强度中等。（2）血管平滑肌舒张：由于排Na离子使血管壁细胞内Na离子的含量减少，经Na离子-Ca离子交换，使细胞内Ca离子减少，因而血管平滑肌舒张；细胞内Ca离子的减少使血管平滑肌对收缩血管物质如去甲肾上腺素等的反应性降低；诱导血管壁产生扩血管物质，如缓激肽、前列腺素（PGI2）等，对舒张血管物质敏感性进一步增强。使外周血管阻力降低，从而产生长时间降压作用[1]。

1.2 西药利尿药抗高血压的优势及不足

1.2.1 优势 （1）降压的主力军，作用靶点明确、清楚；（2）降压作用较强，能迅速、有效地控制血压，尤其对高血压病急症降压作用更为迅速；（3）长效药物可24 h平稳降压；（4）对某些靶器官受损有逆转作用。

1.2.2 不足 西药的症状改善作用不如中药，降压过程中血压波动大，且不良反应相对较大。（1）存在程度不等的不良反应，如影响水、电解质代谢，影响血脂、血糖代谢，影响肝、肾功能；有的药物长期使用更可能影响性功能；（2）降压过程中血压波动大，特别是早期或老年高血压患者对西药降压非常敏感，用药后容易发生体位性低血压，而减少用药量或次数，血压又很快升高；（3）用药后血压虽已降至正常，但临床自觉症状改善不理想；（4）疗效个体差异大，需要反复多次调整[2]。

1.3 中药利尿药高血压治疗的应用

利尿药是作用于肾、增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。临床上主要用于治疗各种水肿，如心、肝和肾性水肿、急性肺水肿及脑水肿等，也用于某些非水肿性疾病如高血压，加速毒物排出及尿崩症等治疗。利尿药在临床应用具有良好疗效，但也有不良反应，尤其在利尿药滥用的情况下，可引起肾毒性。常见的西药利尿药多具有副作用。近年来，中药利尿药广泛应用于临床。中药抗高血压机制研究方面以对RAS影响、Ca离子通道阻断等机制的研究较为多见，且此类抗高血压中药较多。茯苓、茯苓皮、猪苓和泽泻等是常用的利尿中药，具有利水渗湿之功效。茯苓、茯苓皮、猪苓和泽泻为常见的中药利尿药[3-6]。

2 中药利尿药在高血压中的治疗

2.1 中医辨证分型

高血压病属于传统中医的“眩晕”“头痛”“肝风”等病证范畴。利水药指能渗利水湿、通利小便的中药。此类药物性平，味甘淡。归膀胱、脾肾经。药性下行，能通利小便、增加尿量、促进体内水湿之邪的排泄。与现代医学利尿药在高血压病中的治疗作用很相似。根据中医辨证分型介绍如下[7]：（1）平肝利水，熄风潜阳：罗布麻、地龙：平肝潜阳药多具有平抑上亢之肝阳的作用，常治疗肝阳上亢证。罗布麻功能平肝潜阳，利尿，是临床上治疗高血压病的常用药物。《陕西中草药》记载：“清凉泻火，强心利尿，降血压。治心脏病，高血压，神经衰弱，肾炎浮肿。”地龙能平肝息风，定惊利尿。《本草纲目》曰：“性寒故能解诸热疾，下行故能利小便。”（2）活血利水，通利血脉：牛膝、益母草：研究显示，肝阳上亢、肝肾阴虚、肝风痰浊、气阴两虚等证型中均伴有血瘀证的存在，而在肝风痰浊、气阴两虚等证中血瘀证的患者显著多于非血瘀证，符合中医痰浊阻滞，气机不通，血运障碍，终成痰瘀互结及气虚运血无力，血行瘀滞，易成气虚血瘀之证的理论。牛膝能活血化瘀，引血下行，利水通淋。《中药形性经验鉴别法》载：“有利尿、强精、通经之效。”《医学衷中参西录》曰：“牛膝，善治淋疼，通利小便，此皆其力善下行之效也”。镇肝息风汤和天麻钩藤饮也均用了牛膝活血利水，引血下行之功。益母草活血化瘀，利尿消肿。对于水瘀互结者尤宜。《本草拾遗》曰：“主浮肿，下水。”《本草求真》曰：“消水行血，去瘀生新，调经解毒。”现代药理研究发现，益母草粗提取物静脉给药呈短暂降压作用。

（3）行气利水，化痰通络：槟榔：气滞则水停，水停则生痰，痰因气生，气因痰阻。朱丹溪曰：“无痰不作眩。”脾为生痰之源，脾失健运，痰饮内停，阻遏气机，痰随气升，气血阴阳紊乱而致血压升高。槟榔功能下气行水。《本草备要》曰：“泻气行水，破胀攻坚。”现代研究发现从槟榔中分离得到的ArecaⅡ-5-c物质，体外试验具有明显抑制血管紧张肽转移酶的活性。

（4）清热利水，苦泄除痞：黄芩：脏腑功能失调，心肝火旺常是血压升高的重要因素。若素体阳盛复由情志不遂，内外合邪，可导致脏腑功能失常，火热内生。尤以肝火、心火为著，二者常可相互影响，致使脏腑气机愈加逆乱。《西溪书屋夜话录》曰：“内风多从火出，气有余便是火。”黄芩功能清热泻火。《神农本草经》曰：“主治诸热，黄疸，肠辟泄痢，逐水，下血闭。”《医学衷中参西录》曰：“达于膀胱以利不便。”现代药理研究发现黄芩有显著的降压活性，其多种制剂、多种给药途径对不同的动物均表现降压效果。黄芩的水提物、醇提物及其黄酮类成分均可使麻醉兔尿量增多。

（5）补气利水，扶正固本：黄芪：气虚是高血压病发病的重要内因，其实质是心气不足，鼓动无力，血运迟缓。从现代医学角度观察气虚可致自由基代谢失衡、微循环障碍、血液流变学异常、内皮素和降钙素基因相关肽异常及平衡失调。治宜补脾益气。黄芪功能补中益气，利水消肿。《医学衷中参西录》曰：“小便不利而肿胀者，可用之以利小便。”现代药理研究发现黄芪具有利尿降压，降低肺动脉压及右心前负荷，扩张周围阻力血管，降低动脉压，从而改善心功能的作用，周时对冠状动脉有直接扩张作用

（6）滋水涵木，化气利水：熟地、白芍：通过滋养肝肾之阴的方法来治疗肝阳上亢证。白芍滋阴柔肝，平抑肝阳。《神农本草经》曰：“破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”《开宝本草》曰：“散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱。”药理研究证明芍药苷可引起豚鼠血压下降，对狗冠脉血管和后肢血管有扩张作用。熟地滋阴补肾，填精益髓。《医学衷中参西录》曰：“肾虚不能漉水，小便短少，积成水肿，以及各脏腑阴分虚损者，熟地黄皆能补之。”药理实验表明怀地黄水提取液对急性实验性高血压有明显降压的作用。

2.2 中药利尿药高血压治疗中的优势及不足

中药利尿药可以干预西药副作用，在减轻西药不良反应及增强西药疗效方面可以有较好作用。ACEI、ARB类药物可见干咳、高血钾等副作用，则可以使用苦杏仁、百部、鱼腥草等药物利咽止咳，加用通草、猪苓等利水药防止长期应用可能产生的高血钾；CCB类药物常见不良反应多为反射性交感神经激活导致的心跳加快、面部潮红以及脚踝部水肿等，可以使用酸枣仁、龙齿、百合等中药安神定志，配合车前子、泽泻等利水消肿；利尿剂易影响肾功能、尿酸代谢及低血钾，可以使用金蝉花、黄精、山茱萸等药物滋补肝肾，加用海风藤、土茯苓等兼顾尿酸排泄。但应注意含钾的中药夏枯草、白茅根不宜与合成的保钾利尿药安体舒通、氨苯喋啶合用，会引起高血钾等副作用[8]。

优势：（1）中药以其疗效持久、副作用少、作用靶点广泛等优点，在高血压治疗中占有重要地位；（2）降压作用缓和，稳定血压效果好，对早期老年轻度高血压病以及较严重高血压病配合西药治疗，均可防止或缓和血压的较大波动；（3）不良反应少，与西药合用能减量、减毒、增效；（4）研究已发现中药在对某些靶器官损害的逆转以及并发症的防治方面有一定作用；（5）注重个体差异，治疗因人而异，重视心理、整体及外围环境对于病情的影响悼。不足：（1）起效慢，在单纯降压方面效果难以与西药降压药相比；（2）中药汤剂虽然疗效好，但服用不如西药方便，患者难以坚持长期服用。

3 中西医结合治疗高血压的临床疗效

中西医在认识高血压的发病机制上有一定共通性：痰湿证与代谢异常；瘀血证与血管重构；肝肾阴虚证与靶器官损伤；肝阳上亢证与交感神经异常兴奋前后分别代表了中医和西医对高血压发病机制的认识。中西医在治疗高血压时也有一定共容性：CCB类药物与活血化瘀药：CCB类药物通过阻断血管平滑肌细胞钙离子通道以扩张血管达到降低血压作用[9]。很多活血化瘀药物，如川芎、丹参、银杏叶等，也具有很好的扩张血管、降低血管张力疗效，并对钙离子通道亦具有一定作用；而一些具有安神定志、清泻实热功效的复方也有这方面的作用，如镇肝熄风汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、天王补心丹等。阴虚阳亢、肝火亢盛等火证多认为与交感兴奋有关，治疗时可配伍清热泻火、潜降安神的药物，能够相辅相成，提高疗效[10]。

综上所述，中西医结合治疗高血压，既可有效控制血压，又能更好地改善患者的症状，提高生活质量，前景广阔，值得从理论和实践上，不断地进行全方位的探索与研究，实现中西医的有机融合，发挥和扩展中西医结合治病的优势与范围，达到科学治疗之根本目的，造福更多的患者。西药利尿药主要通过利钠排尿、降低血容量达到降压目的。中药中也有很多利水药物，如茯苓、泽泻、车前子等，并且泽泻被认为“利水通淋而补阴不足”，而西药利尿剂长期使用有导致低血钾之虞，因此临床应用时可以中西药互参。ACEI、ARB类药物可见干咳、高血钾等副作用，加用通草、猪苓等利水药防止长期应用可能产生的高血钾；CCB类药物常见不良反应多为反射性交感神经激活导致的心跳加快、面部潮红以及脚踝部水肿等，可配合车前子、泽泻等利水消肿。若能完善中药利尿药的成分、质量以及机制的鉴定与分析标准，改变剂型、改善患者的依从性[11-12]，合理使用中药利尿药，将会使中药利尿药的应用前景更加广泛。

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The Application Researches on Traditional Chinese Diuretics and Western Diuretics in the Treatment of Hypertension

TIAN Xiaowei1MA Wen21 The Second Department of Internet Medical, The Fourth Hospital of Huangshi City, Huangshi Hubei 435006, China; 2 Department of Combining Chinese and Western Medicine, The Fifth Hospitals of Huangshi City, Huangshi Hubei 435006, China

Thiazide diuretic medicine is clinical widely used for antihypertensive by reviewing the database, and combined with the clinical treatment experience. It is the frst choice in the treatment of the high blood pressure type of low renin, salt sensitivity, elderly and obesity hypertension. Although thiazide diuretic drug in the treatment of high blood pressure can cause of hypokalemia and abnormal glucose tolerance, but thiazide diuretic still has a unique status in the treatment of high blood pressure, and is often used in combination of hypertension treatment. It is also found that traditional Chinese and western medicine have certain convergence in the pathogenesis of hypertension Chinese traditional diuresis medicine are more and more applied in the treatment of high blood pressure. Therefore, the western medicine diureticanti hypertensive mechanism, its advantages and disadvantages; Chinese diuresis medicine in the treatment of high blood pressure, its advantages and disadvantages and the clinical curative efect of combining traditional Chinese and western medicine in the treatment of high blood pressure are discussed in this paper.

traditional Chinese diuretics; western diuretics; hypertension

R544．1

A

1674-9308（2017）04-0201-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．04．111

1 湖北省黄石市第四医院内二科，湖北 黄石 435006；2 黄石市第五医院中西医结合科，湖北 黄石 435006