张燕茹 综述 黄惠娟 审校

1.福建医科大学福总临床医学院(福州，350025)；2.南京军区福州总医院妇产科

剖宫产术后子宫切口憩室的诊治进展

张燕茹1综述 黄惠娟2审校

1.福建医科大学福总临床医学院(福州，350025)；2.南京军区福州总医院妇产科

子宫切口憩室又称子宫瘢痕缺损(PCSD)，常见于剖宫产、子宫肌瘤剜除术等，属子宫手术的远期并发症之一。近年来随着剖宫产率的持续上升，诊断出子宫切口憩室的病例越来越多，其诊断及治疗方法的研究也逐渐成为临床研究热点。本文就近年来剖宫产术后子宫切口憩室的诊治进展进行综述。

1 发病原因与危险因素

1.1与切口血运不良相关

常见的有切口对合不良、切口接近宫颈或者在宫颈上等各种原因所致切口局部血液灌注异常[1]，致使切口愈合不良形成憩室。

1.2与孕产妇相关因素

感染、胎膜早破、前置胎盘、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、肥胖等患者，机体免疫力低下或血供较差，感染机会明显增加，易发生切口感染而影响愈合，形成憩室可能性大[2]。

1.3与剖宫产术相关

1.3.1剖宫产次数Wang等[3]在研究剖宫产次数与临床症状的关系时发现，剖宫产次数越多，憩室(宽度、深度)越大，临床症状越明显，1次剖宫产术后子宫切口憩室发生率61%，2次为81%，3次则100%。

1.3.2剖宫产时机在分娩过程中因产程异常等各种原因所致产程延长；子宫下段伸拉过长；子宫切口选择过低，接近宫颈内口；宫颈肌性纤维组织少，血运较差，愈合能力较子宫狭部或体部差，故易形成憩室[4]。Vikhareva等[5]通过阴道超声、宫腔造影测量憩室上界距宫颈内口的距离发现，规律宫缩时间超过5h、剖宫产切口位置较低、接近宫颈组织学内口易形成憩室，是憩室形成的高危因素。

1.4缝合技术不当所致

苏冠男等[2]提出子宫下段横切口两侧接近子宫血管，血供丰富，术中止血不彻底形成血肿或可吸收线溶解后，血管重新开放引起大量出血，或切缘对合不当、缝线过松过紧都可能造成切口血循环不良，致使子宫切口愈合不良形成憩室，并表明形成切口憩室以切口愈合不良、感染和缝合原因多见，分别为36%、23%、23%。

1.5与子宫位置相关

相关研究显示切口憩室与子宫位置有关。Ofili-Yebovi等[6]研究认为子宫后倾后屈致使前壁下段过度伸张、张力较大而缺血，同时后屈子宫经血排出不畅易使宫内压增加，最终使切口愈合不良向外膨出形成憩室。

1.6其他因素

苏冠男等[2]研究提出子宫内膜子宫切口异位、宫腔内容物排出受阻致使切口愈合不良、子宫切口局部异物残留也是剖宫产后憩室形成的原因。

2 临床表现

2.1月经改变

最近研究显示，子宫切口憩室致月经改变多在产后复潮或产后6个月出现，表现为有经期延长或月经淋漓不净或月经间期不规则阴道流血，部分患者出现憩室越大，月经淋漓不净的时间延长[7]。

2.2腹部疼痛[7]

部分患者合并慢性下腹隐痛或者经期腹痛，可能与憩室部位收缩不良及排血不畅等有关。

2.3不孕

Roberge等[8]和Bij de Vaate 等[9]认为子宫切口憩室可致不孕，可能原因：①憩室引起月经周期改变，影响了宫颈黏液性状，妨碍精子通过宫颈管、干扰受精卵的着床；②局部的炎症反应起到杀精作用，最终导致不孕。

2.4瘢痕妊娠

李亚等[10]研究显示，目前子宫切口瘢痕妊娠发生率达2.85/2000，占所有异位妊娠6%，超过了宫颈妊娠的发生率。而合并子宫切口憩室患者再次妊娠时，憩室越大则出现子宫瘢痕裂开或子宫破裂的风险越大。

2.5形成脓肿

目前只有Diaz-Garcia等[11]报道1例，发生于剖宫产术后6年，表现为反复高热、腹痛及阴道流出大量黄色脓性分泌物，经对症并行宫腹腔镜下憩室囊壁电灼术后好转。研究者认为憩室内的黏液和经血可能是导致感染的因素。

3 辅助检查

3.1经阴道超声

超声是最重要的辅助检查手段，可探查宫腔内残留组织或剖宫产术后子宫下段切口血肿、愈合不良或子宫肿瘤病灶。子宫切口憩室图像显示：子宫下段前壁可见一个或数个楔形或囊状液性暗区且与宫腔相通，其肌层厚度减少。根据愈合不良局部回声的边缘及内部结构分为两种类型：1型(实性非均质型)，子宫切口局部隆起，肌层内有一周边毛糙、不规则、回声强弱不等的实性不均质区，边界清晰，相应部位子宫前缘不规则增厚、毛糙，但连续性较好，提示子宫切口处炎性反应；2型(低或无回声为主的混合型)，子宫切口部位的高回声边缘不规则增厚，连续性中断，局部可见不规则低或无回声团状回声，明显向前或向膀胱方向突起，边界毛糙，提示子宫切口感染、坏死伴积液[12-13]。

3.2子宫输卵管造影(HSG)

子宫切口憩室在HSG上表现为子宫下段前壁见憩室龛影。刘嵘等[14]将切口憩室分为三型：轻型者为楔形,常无经期改变；重型者为团状或卷发状,边缘毛糙,有明显经期改变；中型者影像学、临床表现介于二者之间，常表现为囊袋状。Roberge等[8]研究表明未妊娠状态下HSG用于诊断剖宫产术后子宫切口憩室的敏感度约58%，宫腔镜检查约59%，经阴道超声则约37%，故HSG在提高子宫腔切口憩室诊断的阳性率上有一定的优势。张琳[15]通过阴道超声与HSG联合应用发现二者联合诊断剖宫产子宫切口缺陷敏感度为95.2%，建议推广使用经阴道超声联合HSG诊断子宫切口憩室。

3.3宫腔镜检查

宫腔镜下见到子宫下段前壁切口处下缘的纤维组织形成活瓣，多数情况镜下见凹陷内有陈旧积血可确诊。何浏铭[16]认为宫腔镜联合B超对剖宫产切口憩室的诊断更准确,能明确子宫憩室的大小、部位、深度、方向等基本情况。

3.4磁共振检查(MRI)

该检查可较好地评价剖宫产切口憩室，有月经异常症状，但经阴道彩超未能诊断时可考虑行MRI 检查，但目前缺乏MRI诊断剖宫产术后子宫切口憩室的敏感度报道。田晓梅等[17]对130例剖宫产者的MRI图像进行回顾性分析，通过测量剖宫产切口憩室深度、长度、宽度、体积及形状，结合其临床表现，提出异常出血与憩室体积、深度显著相关，与长度、宽度及形状无明显相关性。

4 诊断与分型

有剖宫产手术史，术后出现相应的临床症状，且这些临床症状不能用其他疾病所解释，结合相应的辅助检查结果可诊断。吴钟瑜等[18]提出用超声影像学将剖宫产切口憩室分为轻型、中型和重型。轻型：子宫下段瘢痕处可见一圆形或椭圆形小囊性区，与宫腔相通，在历次检查时隐时现；重型：憩室宽大，平均深度超过7mm，且历次检查均不消失；介于二者之间为中型。Bij de Vaate等[9]提出以憩室部位残存肌层的厚度作为分型的标准：残存肌层小于临近非憩室部位肌层厚度80%，或经阴道超声显示残存肌层厚度<2.2mm，或超声子宫造影显示残存肌层厚度≤ 2.5mm即为大憩室；小于该值者为小憩室；无残存肌层则称为完全缺陷。

5 治疗方法

目前对该病的治疗并无统一的标准，Bujold等[19]提出对于轻(深度<3mm)、中型(深度3～7mm)无明显症状或症状轻微者可采用保守治疗，其原则同子宫内膜异位症；对于中、重型(深度>7mm)或有明显不孕症状者，经保守治疗失败者应采取积极手术。

5.1保守治疗

5.1.1口服避孕药子宫切口憩室易误诊为月经不调，多有药物治疗史，以中成药、止血药物治疗为主，症状常无明显改善或者易反复。王庆红等[20]对56例剖宫产术后子宫切口憩室予口服避孕药联合中药治疗,患者经期有不同程度缩短。Tahara等[21]曾报道采用避孕药治疗剖宫产切口憩室的案例：患者口服避孕药期间月经期较前缩短，月经淋漓症状消失，少数患者治疗无效；部分患者因副作用而停药；口服避孕药有效的患者停药后症状反复。目前普遍认为口服避孕药周期疗法的机制主要为抑制FSH和LH的分泌，进而抑制卵泡的生长和排卵，降低内源性雌激素水平，致使异位子宫内膜萎缩和吸收，减少月经量。然而由于子宫切口憩室处异位内膜生长只是经期延长的原因之一，故该疗法仅对部分患者有效，并易出现停药后症状反复。目前普遍认为口服避孕药治疗可以作为子宫切口憩室的初步治疗，一旦复发建议手术治疗。

5.1.2曼月乐刘喻等[22]通过回顾性分析，对比采用妈富隆、达英及曼月乐(炔诺孕酮宫内缓释系统)治疗子宫切口憩室的疗效，提出使用曼月乐向宫腔内持续而稳定地释放低剂量左炔诺孕酮,可作用于子宫内膜而减少月经失血量；但可能出现不规则出血、闭经、感染、节育器下移等不足之处。

5.2手术治疗

目前子宫切口憩室没有明确的手术指征，有学者认为对于排除其他疾病导致的剖宫产后经期延长患者，行宫腔镜检查确诊为子宫切口憩室可行手术治疗。Marotta等[23]提出剖宫产术后子宫憩室深度>80%子宫肌壁或憩室上方子宫肌壁厚度<2.5mm为手术指征。郭银树等[24]则认为憩室大小不是手术的唯一指证。目前主要有以下几种手术方式。

5.2.1开腹手术治疗较为少见，主要在早期。采用开腹全或次全子宫切除术，虽能根治疾病，但由于多数患者处在生育年龄，对全子宫切除术后丧失生育功能、卵巢早衰等难以接受，现基本不采用。Surapaneni等[25]曾报道开腹行子宫切口瘢痕切除重新缝合的治疗，但开腹手术风险较大、损伤大，故少用。

5.2.2宫腹腔镜手术陈美红等[26]采用宫腔镜手术治疗子宫切口憩室并随访1年，提出宫腔镜手术是目前治疗子宫切口憩室有效及微创的手术方式。Fabres等[27]认为宫腔镜治疗时前屈子宫治疗效果较后屈子宫好，可能与后位子宫宫体相对于宫颈后屈致使憩室周围张力增加、局部血液灌注不良有关，建议后屈子宫患者采取其他治疗方案。近年来Wang等[28]提出宫腔镜电切治疗肌层缺损<80%的子宫憩室有效，认为该治疗方法具有手术时间短、创伤小等优点，但宫腔镜治疗是用电极切除憩室周围瘢痕组织使经血流出，再用电极电凝去除憩室内的内膜组织及增生的血管，消除憩室内膜的异常出血。所以这种方法实际上没有从根本上消除憩室，而是扩大了子宫薄弱部分面积，增加了术后远期复发，加重再次妊娠时子宫破裂及切口妊娠的风险。其研究组提出该法仅适用于肌层缺损<80%的龛影，且经宫腔镜治疗再次妊娠应注意排除瘢痕处妊娠。

目前各文献报道宫腔镜治疗成功率差别较大，可能是由于把握宫腔镜的治疗指征不严谨所致。另外宫腔镜治疗存在子宫穿孔、膀胱损伤及水中毒等并发症。何浏铭[16]提出宫腔镜联合B超能明确子宫憩室的大小、部位、深度、方向以及子宫内膜基本情况,二者联合治疗效果显著,安全性高、恢复快、创伤小。然而杨然等[29]提出腹腔镜手术较宫-腹腔镜联合手术时间短，术中可全面探查腹盆腔情况，尤其对于盆腔粘连者更具优势；可充分下推膀胱，降低膀胱等邻近脏器损伤的风险。但目前腹腔镜治疗子宫切口憩室的临床研究开展不多，笔者认为可能有以下因素：首先术中腹腔镜正确定位子宫切口憩室难度较大，特别是子宫憩室有膀胱组织覆盖时增加了手术难度；其次，腹腔镜定位后，需下推膀胱组织暴露憩室周围结构，缝合时易损伤膀胱；最后，腹腔镜下缝合小面积的子宫切口憩室，对术者的手术技巧要求较高。

李丽萍等[30]通过对比宫腹腔镜下瘢痕切除修补术与雌孕激素在剖宫产切口憩室中的治疗，提出宫腹腔镜下瘢痕切除修补术的优越性。此外丁景新等[31]也提出宫-腹腔镜联合手术治疗子宫切口憩室可显著改善患者症状，且手术伤害小、恢复快、安全性高，是值得临床推广和使用的治疗方法。

5.2.3经阴道手术王马列等[32]认为阴式子宫憩室切除修补术治疗子宫憩室的有效率可达89.8%，是一种微创、可行、有效的方法。张翠芹等[33]通过比较宫腹腔镜治疗和经阴道子宫瘢痕憩室切除术的临床疗效，提出经阴道子宫憩室切除术治疗子宫瘢痕憩室的可行性，但存在相应的局限性：对憩室的正确定位困难，手术视野窄暴露困难，要求术者熟练掌握阴式手术技巧。有学者提出可用宫腔镜检查进行定位后再经阴道手术切除，能提高定位的准确性，使阴式手术进展更顺利[34]。

6 预防与展望

目前诊治子宫切口憩室临床经验并不丰富，但可预防，最主要的是要从根本上降低剖宫产率。除把握好剖宫产指征外，还需完善对于孕妇产妇宣教，告知剖宫产术后可能带来的妇产科相关并发症。在剖宫产术中缝合子宫时缝扎要适度，否则易引起局部血液循环不佳，导致切口愈合不良。术后应注意做好预防感染措施，以减少子宫切口愈合不良。术后长时间恶露不净的患者要及时查找原因并注意对症处理。

综上所述，随着剖宫产率的升高，子宫切口憩室的发病率也会越来越高。发生子宫切口憩室的病因不明，形成憩室的高危因素有待进一步研究。子宫切口憩室辅助检查、诊断需要规范统一的标准，各种治疗方式的优劣尚待积累更多病例进一步对比和研究。

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10.3969/j.issn.1004-8189.2017.06.017

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[责任编辑：张 璐]