马文兵，张晓霞，董卫华，王茂义，郑巧伟，禚映辰，封卫毅

(西安交通大学第一附属医院药学部临床药学室，陕西 西安 710061，mawenbing@yahoo.com)

近年来，随着医疗技术的不断发展、社会对药学服务要求的提高和医改的持续推进，药学服务模式逐渐从单纯的药品供应保障模式向药学服务模式转变，临床药师制的推行、血药浓度和药物基因组测定的逐渐普及等药学服务模式的建立和新技术开展，药学人员越来越多地参与到患者临床用药指导、慢病管理、个体化用药设计和合理用药管控等工作中，药学人员尤其是临床药师与患者接触的机会日益频繁，成为医院药学服务发展的新方向。然而，在这一过程中，许多与药品及患者用药相关的伦理学问题也日益凸显，近十年来，医学伦理学在各国得到高度的关注，而药学伦理并未引起广泛的关注[1]。因此，迫切要求临床药学人员应遵守以人为本的医德观念和药学使命感，健全医院药学全新的伦理工作模型。

1 临床药学现状及伦理问题

1.1 医生的不合理处方

合理用药是以现代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，合理地使用药物能保障患者的合法权益和用药安全[2]。据世界卫生组织报道，全球约有50%的患者存在不合理使用药物，有1/3的患者死于不合理使用药物[3]。临床药师在处方点评、病历分析、合理用药咨询和临床会诊时却常常面临医学伦理方面的选择和困扰。

1.1.1 安全性。

药物在发挥治疗的过程也会对身体产生一定的危害，安全用药是保障患者健康的前提。据研究报道，全国1770万聋哑人中约有300万是因为药物引起的耳毒性，聋哑儿童约有70%为抗菌药物导致。抗菌药物本身会对机体脏器产生免疫毒性，在不合理使用时会更加严重[4]。由此可知，药物的不安全使用将对患者的安全造成严重的危害。对于药物在使用过程中产生的药源性疾病，医、药、护负有不可推卸的伦理道德责任。临床医生虽然对本专业药物的使用非常熟悉，却不能熟悉所有药品的详细信息，因此可能在联合用药上开错处方、剂量，对患者造成一定的不良反应，甚至死亡。如今，由于我国临床药师并未真正意义上深入临床指导患者合理使用药物，往往是医生使用药物后，出现药物不良反应，才找临床药师参与会诊，临床药师的本质功能未能发挥，未能保证患者安全用药。部分临床药师未将“以患者为中心”的服务理念铭记于心，对于医生的不合理处方并未干预，最终导致患者受害。

1.1.2 有效性。

在安全用药的前提下，药物的有效性是治疗疾病的目的。但是药物有效性也只限于特定的剂量、适应证、服用时间等，反之则不能发挥治疗效果。例如抗菌药物滥用和细菌耐药已经成为当今人类社会所面临的一大难题。从宏观上分析，临床药师应该协助临床医生制定抗菌药物的个体化治疗方案，尽量减少抗菌药物的不合理使用，采取措施减少抗菌药物的使用量，推迟和延缓细菌耐药的发生。然而在面对每一个具体的患者时，针对不同的病情和情况，临床医生为了确保患者得到及时、有效、足量的治疗，在抗菌药物的使用上又倾向于以更广适应证范围、更长疗程和最大限度地用药以覆盖可能引起感染的细菌种类，即使这种感染或引起感染细菌种类存在的证据并不充分。由此在药物使用上自然倾向于滥用。而临床药师在判定医生用药是否合理时不但面临着专业上的考验，更多时候面对个体患者、科室医生和可能的医患纠纷，面临着伦理学的困扰。

1.1.3 经济性。

在保障安全、有效用药的前提下，医务人员应该对患者使用物美价廉、数量种类较少的药品进行治疗。然而，现在许多医疗机构单纯追求经济效益，开大处方，用大剂量的药物，这不仅不利于患者的健康，同时加重患者的经济负担。有些临床医生单纯追求“疗效”或者私人利益，使用价格昂贵的药物。而对于多数患者来说希望使用价廉并能发挥疗效的药物。医生和患者的这种想法考验着临床药师的道德伦理抉择，从伦理道德角度考虑，临床药师应该对医生的这些不合理用药进行干预，但是在医院管理层、医生的重重压力下，临床药师的干预往往显得无足轻重。

1.2 超说明书用药伦理问题

超说明书用药是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。超说明书用药在临床治疗过程中较为普遍，尤其是对于难治性疾病，无标准治疗，无药供选择的时候，医生经常采用经验性治疗。这种经验性治疗，部分已成为一种临床共识，但是这种共识缺乏法律支持，一旦出现医疗纠纷很难得到妥善解决。在美国，门诊的处方有21%存在超说明书用药，其中抗惊厥药占74%,抗精神病药占60%，抗生素药占41%[5]。2010年我国上海某医院使用抗肿瘤血管生成药物阿瓦斯汀治疗说明书上并未注明的黄斑变形，最后导致 61名患者发生其他眼疾的事件。这些超说明书现象背后折射出的伦理问题值得深思。医生和临床药师通过学术探讨、参考文献对有益于患者的药物可以超说明书使用，但临床药师和医生往往在超说明书用药之前，并未将药品信息不完善的事实及必须超适应证使用的情况告诉患者，导致超说明书用药带来的医疗纠纷时有发生。

1.3 医生、患者与临床药师沟通伦理问题

随着临床药师工作重心的转移，与医生、患者接触的时间日益频繁，在沟通交流方面存在问题。临床药师初期参与查房，多数医生很诧异，并持有戒备心，误认为是来监督用药行为，导致医生与临床药师在沟通上有障碍。

医生和临床药师由于教育背景、工作性质的不同，对药物的使用侧重点也不同。医生只关心药品的用途、用法用量、禁忌等方面，对药品综合信息了解少。而临床药师对药物综合信息了解较全面，而对临床知识相对欠缺。临床药师参与查房时，遇到医生不合理用药时，如果当面指出错误，害怕伤害了医生的尊严，而且会使医患关系进一步恶化，私下与医生沟通不合理处方，但往往因为临床医生对临床药师的不认可，并未采取其意见，如果不指出又会使患者健康受到一定的损害。目前，由于缺少临床药师工作规范，与患者的沟通模式往往是因人而异。有些临床药师抱着“说了你也不懂”不负责任的心理，忽视患者的心理和感情需求，与患者沟通不耐心，往往使患者对临床药师的信任度下降。患者在治疗过程有权利知道药物对自身健康的影响，这种权利的实现，有赖于临床药师履行告知义务。临床药师往往不告知其治疗的目的、意义和可能对机体产生的不良反应，患者对药物的使用基本不了解，对临床药师指导使用的药物只能唯命是从。如果当患者因为使用药物而对身体产生一定伤害时，药患纠纷就会产生。

2 对策

2.1 加强临床药师伦理道德教育

医学伦理教育是医学教育改革和发展的必然要求[6]。药学专业大学教育应该将药学伦理学纳入学习课程，坚持药学技术精益求精基础上，更要坚持“药德”先行。随着临床药学的进一步发展，临床药师与患者接触的机会日益频繁，涉及的诸多方面伦理问题亦增多。临床药师应铭记自己的职业道德，时刻以患者为中心，不得泄露患者的个人隐私，在临床实践中严格遵守伦理道德，用自身的专业知识合理指导用药，为患者解除病痛，提高其生存质量。面对不正当利益诱惑时，应时刻保持严于自律，不能以药谋私，对以药谋私行为应加大惩罚力度。通过自律和他律的相互配合，才能减少药患之间的矛盾，提升临床药师在社会中的地位。

2.2 提升临床药师沟通能力

和谐的医患关系建立在良好的沟通基础上。临床药师与患者沟通时，尽量全面准确把握患者的基本信息，使用通俗易懂的语言进行合理用药指导，面对焦虑、急躁的患者，尽量态度和气、耐心地给予患者人文关怀，从而促进药患之间相互理解、尊重和信任。术业有专攻，医生和药师在专业知识方面各有所长，彼此之间应该经常沟通，临床药师定期给医生培训专科药物合理使用的讲座，保持协作关系。在与医生沟通不合理用药时，不能当着患者面，不损害医生的自尊心。沟通是化解医师和药师心灵隔阂的最有效途径，是医师和药师知识交流的桥梁。

2.3 加强合理使用药物的举措

合理使用药物是保证患者健康的前提，需要医、药、护三者相互紧密配合。要降低不合理使用药物，可以采取以下措施：①精准的疾病诊断是保证合理用药的前提。是药三分毒，只有正确的诊断疾病，才可以避免非临床必要用药所带来的危害。因此，临床医生必须全面掌握医学、检验、影像等知识，准确诊断疾病。②临床药师把好处方审核关。临床药师通过参与查房、会诊、协助治疗方案的制定，可以通过基因和血药浓度检测等途径给患者制定个体化治疗方案，纠正临床医生的不合理用药。笔者所在医院临床药师根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》，每月对门急诊、围手术期抗菌药物、重点辅助用药品种进行处方点评，医务部定期组织临床、药学专家对特殊的抗菌药物使用情况进行点评。点评结果在医院的《医疗质量工作简报》上进行公布，反馈于临床，持续改进。③临床药师通过加大合理用药宣传，提高患者自觉、安全合理的使用药物。

2.4 培养高素质的临床药师

随着医疗技术的不断发展，临床药师应该参与临床查房会诊、合理用药指导、基因和血药浓度检测、开展不良反应监测工作、制定个体化给药方案等，对专业知识精益求精，端正科学态度。通过对临床药师的伦理教育，培养临床药学人员遵守社会公德，并使之热爱本专业，不断学习和掌握本专业领域的最新进展、不断在实践中积累经验，才能与时俱进，做出正确的决策，患者用药“安全、有效、经济、合理”才能得到保障[7]。同时也可以减少临床药物治疗指导中的错误，降低职业风险，促进药患关系更加和谐。

2.5 完善临床药师相关法律法规

伦理道德和法律两者之间即既相互联系又有严格的界限。药学伦理对于自制力强的临床药师具有约束力，而对于其他临床药师并不能起到真正的约束作用。因此，急需建立以临床药学伦理为基础的法律法规，适应目前以患者为中心的药学服务模式。首先，从国家层面上，应该加强药师法律法规的建设，明确药患之间权利、义务，使药患纠纷有法可依。法律法规应该明确临床药师的工作模式、服务规范，促使职业风险降到最低。其次，在医疗事故鉴定委员会机构中设立专门针对临床药学小组，在监督药师的同时也应该依法保护临床药师的合法权利。

早在20世纪60年代时，美国临床药学学会率先提出“临床药学”这一概念，并将其定义为“以合理使用药物的科学与实践的一门学科”[8]。现在，美国临床药学以患者为中心的模式已经服务于所有医疗机构[9]。我国在2002年颁发的《医疗机构药事管理暂行规定》，明确要求药师应该从传统“药品供应”模式转为“以患者为中心”模式，临床药师参与临床疾病的诊断、治疗、会诊和个体化用药方案设计等。随着药品加成的取消，这就要求临床药师要不断提高自己的专业知识，指导医生、护士、患者合理使用药物。医务人员应该注重医药伦理道德培养，临床药师的伦理道德直接影响着其行为，因此，临床药师对待患者应该一视同仁，铭记其工作价值在于为患者的健康尽责。坚决抵制以药谋私等损害患者健康的行为，提高临床药师的职业道德，进一步改善药患纠纷，确保患者使用药物的安全、有效、经济，最终促进药学事业的健康发展。

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