出口梗阻型便秘的治疗进展

2017-01-17支晨阳李为俊周建华

中国老年学杂志 2017年16期

关键词：生物反馈肛门直肠

支晨阳李为俊周建华李惠于哲李博

(长春中医药大学附属医院肛肠科，吉林长春 130021)

出口梗阻型便秘的治疗进展

支晨阳李为俊周建华李惠于哲李博1

(长春中医药大学附属医院肛肠科，吉林长春 130021)

出口梗阻型便秘

功能性便秘依据发生的部位不同及动力障碍问题可以分为慢性传输型便秘，出口梗阻型便秘(OOC)及混合性便秘。OOC以排便困难、排便不尽感、里急后重、大便干燥或不干燥亦难排出为主证〔1〕，占慢性便秘的60%左右，本文就其近10年来关于OCC治疗进展进行综述。

1 OOC治疗方法

1.1一般治疗 (1)心理疗法：现代医学认为精神心理因素与便秘的发病明显相关〔2〕。只有让患者与医师之间建立良好的信任合作关系，慢慢摆脱自己的不良情绪，对医生充满信心，积极配合医生的各方面治疗，方能使临床治疗效果事半功倍〔3〕。(2)饮食疗法：调整饮食结构，增加富含纤维素的蔬菜、水果摄入，同时增加饮水量，忌烟酒和辛辣食物。(3)良好习惯的养成：由于现代生活的快节奏，许多人不能够按时排便；而生活方式的不健康又会使排便时易久蹲，因此养成良好的生活习惯尤为重要。(4)增加运动：运动可以促进肠供血及肠蠕动；腹部按摩运动可以兴奋副交感神经，抑制交感神经，增加降结肠、直肠蠕动，松弛肛门内括约肌，从而达到促进排便的目的。

1.2药物治疗目前对于OOC治疗尚无有效的药物，临床上使用的药物主要用来改善症状，有高渗性泻剂、刺激性泻剂、润滑性泻剂、盐类泻剂、灌肠剂和栓剂、胃肠动力剂、微生态制剂以及新型药物等〔4〕。康文全等〔5〕以乳果糖为对照组，试验组为聚乙二醇4000，经过临床共69例OCC患者的疗效观察，发现其疗效要优于乳果糖。虽然临床上治疗便秘的药物都有一定效果，疗效各有不同，但总得由于其疗效有限，长期用药易产生依赖性、不良反应多，所以在一定程度上制约了临床的使用。

1.3外科手术治疗因OOC发生原因尚不清楚，所以手术治疗的效果并不一定理想，也应考虑到并发症和术后复发的情况，因此一定要严格掌握OOC的手术适应证。一般认为，只有经过严格的保守治疗无效(至少3 个月)；严重影响病人生活和工作；检查显示有明确的异常指标；患者症状过重，有较强烈的手术意愿；并除外手术禁忌证的情况下才可考虑外科手术〔6〕。

1.3.1吻合器痔环切除(PPH)手术目前PPH手术是治疗直肠前突较为成熟的术式，临床应用较多，而直肠前突又是引起OOC的原因之一，因此解决直肠前突有利于OOC的治疗。其作用机制〔7〕在于环形切除痔上方的黏膜脱垂部分，可以有效解决患者的排便不净和排便不尽感，保持肛管排便时的通畅；切除黏膜后会进行吻合，而吻合时会自然的使脱垂的肛垫上提，起到悬吊作用，可以改善直肠前突的问题；吻合口瘢痕的形成则进一步加强了直肠阴道膈的张力。翁立平等〔8〕将30 例患者随机分为治疗组15例和对照组15例，分别采用PPH 术和经直肠切开修补术，通过临床观察得出治疗组与对照组治愈率分别为80%和73%的结论。可以发现PPH 术与传统经直肠切开前突修补术相比有较大优势，如手术操作简单，创伤小，风险小，术后并发症少，恢复时间短，安全性高等优点。王正亮等〔9〕通过对40例患者进行了PPH手术，疗效显著；因此只要选好手术适应证，PPH优势明显。

1.3.2吻合器经肛门直肠切除(STARR)手术 STARR手术即经肛吻合器直肠切除术，主要用到的器械是弧形切割吻合器，它包括弧形切除器和吻合用的钛钉。这种术式可以避免损坏肛垫，保护其正常生理功能，可以避免肛管直肠狭窄的发生。唐清珠等〔10〕通过对214例STARR手术治疗OOC的疗效和并发症研究，得出术后1 w的有效率可达99.5%，术后6个月的有效率可达99.3%。李相臣等〔11〕通过对100例OOC病人手术治疗研究，认为采取STARR 手术治疗，效果明显，安全可靠，具有临床应用价值。

1.3.3选择性痔上黏膜吻合术(TST)加消痔灵注射术加消痔灵注射术治疗女性直肠前突并发直肠黏膜内脱垂所致的OOC疗效优于PPH手术和STARR手术〔12〕。消痔灵作为一种硬化剂，在TST的基础上，可以有效地固定脱垂的黏膜，消除了梗阻的原因，从而达到治疗便秘的目的。

1.4肉毒素注射法肉毒素主要是因为其美容、除皱作用而被社会大众所熟知，其作用机制在于作用于胆碱能运动神经末梢，干扰乙酰胆碱的释放，从而使肌肉收缩，其本质上就是治疗肌肉神经功能亢进。戴益琛等〔13〕对肉毒素在OOC的临床应用进行了分析和总结，认为其在对直肠前突、耻骨直肠肌综合征、肛门失弛缓症、肛裂的临床治疗上有良好应用前景。盆底失弛缓综合征是引起OOC的原因之一，Hompes等〔14〕对56例盆底失弛缓征的患者进行了肉毒素注射的临床实验，发现其对单纯该类型的患者有效率可以达到96%。肉毒素注射具有无创伤，不影响工作等优势，但是其不能长期有效，且存在毒副反应和过敏现象。

1.5脉冲水疗法脉冲水疗法主要是利用脉冲水疗仪将温水注入肠腔，以刺激直肠感受器以及肛门括约肌等从而恢复正常排便。刘翚等〔15〕通过脉冲水疗法治疗OOC有效率可达85%，认为其疗效确切。蒋李等〔16〕使用洁肠水疗仪对OOC行患者行脉冲水疗法，得出其有效率为74.29%。脉冲水疗法是一种物理治疗方法，相比其他方法具有简单方便，无副作用等优势。

1.6生物反馈疗法生物反馈疗法是随着现代技术发展而出现的一种新兴的方法。将人体内的生理或病理信息通过现代科学仪器反馈给医护人员，医护人员依据反馈结果进行相对应的恢复生理功能的治疗，达到治愈疾病的作用。其机制在于利用科学仪器让医务人员发现其异常指标，从而通过有目的治疗方法，例如增加腹压、训练盆底肌等恢复其机体的正常生理机制。廖江涛等〔17〕对89例OOC患者采用POLYGRIF-ID Medtronic 全自动胃肠动力监测系统及多模式生物反馈治疗仪进行治疗，可以得出就便秘症状的解决方面，生物反馈治疗的有效率为77.53%。生物反馈疗法具有其他方式无法比拟的优势，其没有创伤性，且主要是调节恢复自身的机能。

1.7中医特色疗法邹洋洋等〔18〕认为针刺八髎穴治疗OOC具有多途径、多靶点作用的优势，其治疗OOC的作用机制尚不明确，可能是多途径达到治疗目的。彭建民等〔19〕将82例OOC患者分为治疗组，采用电针针刺长强、次髎、中髎等穴位；对照组采用口服聚乙二醇4000治疗，治疗2个疗程后得出治疗组治愈率要明显高于对照组的结论。毛曦晔等〔20〕将60例受试者分为针灸组与生物反馈疗法组，在治疗2个疗程后，得出针灸治疗更适用于弛缓型OOC，生物反馈疗法则更适用于失弛缓型OOC的结论。陈莉〔21〕选取60例OOC患者，随机分为选穴相同的两组，对照组予以电针治疗，治疗组予以经皮穴位电刺激治疗，结果发现两组等效，而治疗组改善率为45.00%，对照组为13.89%，可以发现从患者生存质量改善方面来说，经皮穴位电刺激疗法要优于普通针刺电针疗法。黄蓓〔22〕通过临床观察认为针刺八髎穴联合黄芪润肠汤可以有效改善OOC的临床症状。黄娟〔23〕通过对黄连膏稀释液滴入法保留灌肠和中药汤剂保留灌肠治疗OOC进行了临床试验对比，发现黄连膏稀释液滴入法保留灌肠治疗OOC疗效要优于中药汤剂保留灌肠。谢胜等〔24〕进行了临床随机试验，将背俞指针疗法与口服聚乙二醇4000散剂治疗OOC两者疗效进行了对比，发现前者对肛门直肠压力矛盾运动状态的改善更加明显。刘颖嵩〔25〕应用益气排便汤治疗OOC取得了良好的临床疗效。

2 结语

目前对OOC的研究仍然在继续，对其发病机制与临床治疗仍缺乏统一的认识。现代技术的发展，张焱等〔26〕通过研究提出了流体力学理论，认为粪便的排出这一过程符合黏性流体力学的规律，可以很好地指导OOC的临床治疗；但其仍处于初期阶段，需要进一步研究。

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7谭书锦，别君.PPH治疗直肠前突所致出口梗阻性便秘的近远期疗效评估〔J〕.中国医药导刊，2014；16(2)：193-6.

8翁立平，季利江.PPH治疗直肠前突所致出口梗阻型便秘的临床研究〔J〕.结直肠肛门外科，2010；16(1)：10-3.

9王正亮，刘连成，安少雄，等.PPH手术治疗出口梗阻型便秘的临床研究〔J〕.结直肠肛门外科，2011；17(4)：209-11.

10唐清珠，子树明，顾诚义，等.STARR手术治疗出口梗阻型便秘214例的临床分析〔J〕.中华普外科手术学杂志(电子版)，2010；4(3)：281-7.

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