张红丽，冯玉华，贾跃进，陈燕清

(山西中医学院继续教育学院，太原 030619)

贾跃进运用逍遥散合酸枣仁汤加减治疗失眠经验举隅❋

张红丽，冯玉华，贾跃进，陈燕清

(山西中医学院继续教育学院，太原 030619)

国家级名老中医贾跃进主任认为“气郁为百病之先”，现代人因为生活、工作压力的增大，情绪波动较大，失眠的患者也日渐增多，很多病人在发病前有明确的不良事件刺激或者情绪变化，笔者将其治疗失眠的案例收集加以整理分析，发现其在治疗失眠病人时多从肝郁血虚论治，主方为逍遥散合酸枣仁汤，疗效满意。逍遥散为中医经典的解郁名方，具有疏肝解郁、健脾养血之功效，主治肝郁血虚脾弱之证。酸枣仁汤为医圣创制之经方，具有养血安神、清热除烦之功效。贾跃进在主方的基础上根据兼证加减化裁，若病程长、久病入络则加入行血活血之品;若肝郁化热则加清热除烦之品;若肝郁日久克伐脾胃、血虚肠燥，则加入健脾养血润肠之药。

逍遥散;酸枣仁汤;肝郁血虚;失眠

失眠是临床常见的病证之一，严重影响工作和学习。国家级名老中医贾跃进主任医师幼承庭训，悬壶济世40载，学验俱丰，治病时尊朱丹溪“气郁为百病之先”思想。《丹溪心法·六郁》曰:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。［1］”五脏中，肝主疏泄条达，气郁与肝的关系最为密切。现代人因为生活、工作压力的增大，外界纷繁事物的滋扰，情绪波动较大，失眠的病人也日渐增多，且很多病人在发病前均有明确的不良事件刺激或者情绪变化，所以贾跃进在治疗这类病人时多从肝气郁论治，结合脏腑气血辨证，主方为逍遥散合酸枣仁汤。逍遥散出自于《太平惠民合剂局方》，为调和肝脾的常用方，主要由柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、炙甘草、煨姜、薄荷配伍而成，临床主要用于治疗肝郁血虚脾弱之证，具有疏肝解郁、养血健脾之功。酸枣仁汤为中医经典之安神名方，具有养血安神、清热除烦之功效。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云:“虚烦虚劳不得眠，酸枣仁汤主之。［2］”故临床主要用于主治肝血不足引起的虚烦不眠证。笔者在跟师学习过程中，将贾跃进治疗失眠的案例收集加以分析，探讨其用药规律与学术思想。

1 肝郁血虚，血行不畅

案1:患者，男，38岁，2015年7月22日初诊。主诉失眠8年加重8个月。自诉每晚需服安定3片可眠4～5 h，停药则彻夜不眠，平素多虑，伴头痛、神倦乏力、恶热多汗、饮食尚可、二便正常、舌暗苔白、脉细。中医诊断失眠，辨证属肝郁血虚、血行不畅。处方:柴胡10 g，郁金15 g，当归10 g，白芍15 g，丹参15 g，炒枣仁30 g，茯苓30 g，川芎10 g，知母20 g，合欢皮10 g，远志10 g，生麦芽30 g，5剂水煎服。二诊症状缓解，继服上方7剂。

按:“肝藏血，血舍魂”，“人卧则血归于肝”，肝郁生邪使血不能舍魂，血虚不能养心故致失眠。另外，“久病入络”，血虚日久易致血行不畅，脉络瘀阻，故顽固性失眠多伴有血瘀。脉症合参，本案中患者为肝郁血虚日久而致血行不畅，方用逍遥散合酸枣仁汤加减治疗以疏肝解郁、养血行血、健脾安神。故以柴胡、郁金、川芎疏肝行气以调肝。肝“体阴而用阳”，体用需兼顾，助肝用的同时还应当养肝体，故以当归、白芍合酸枣仁汤补血柔肝以养肝体，以酸枣仁养血敛阴，茯苓健脾安神，知母清热除烦，佐丹参以行血，远志、合欢皮安神定志，生麦芽调胃和中。本案以逍遥散合酸枣仁汤加减，共奏疏肝养血、行血安神之用，方证相合故有效。

2 肝郁化热，脾弱血虚

案2:患者，女，42岁，2015年7月28日初诊:主诉失眠9年加重6个月。现入睡困难，睡前手脚热、汗出、脑鸣、口苦，每晚睡2～3 h。伴乏力，烦躁易怒，多思善虑，大便3～4 d一行，小便正常，齿痕舌，苔白脉弦。中医诊断失眠，辨证属肝郁脾弱、血虚化热。处方:柴胡15 g，当归15 g，白芍20 g，丹皮15 g，炒栀子15 g，薄荷15 g，炒白术15 g，茯苓30 g，知母25 g，炒枣仁30 g，百合15 g，炒莱菔子15 g，4剂水煎服。二诊:每晚睡眠可至4～6 h，睡前全身发热，伴汗出、纳可、口干、乏力，小便正常，大便2～3 d一行，舌质红，齿痕舌，脉弦。上方加黄柏15 g、生地30 g、天竺黄15 g、远志15 g、陈皮15 g，4剂水煎服。三诊诸症缓解，继服上方7剂。

按:《素问·刺热》“肝热病者……多卧，身热……手足躁，不得安卧。［3］”本案中患者情志不遂，肝郁气滞，郁而化热，热扰心神而致不寐，睡前手脚热、汗出、脑鸣、口苦皆由肝郁化热所致，患者平素烦躁易怒，多思善虑，以致肝郁化热、脾虚气滞，故大便2～3 d一行。再者脾虚气血生化乏源，不能养心安神，亦为不寐的重要原因。本案以丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减治疗，以疏肝解郁、清热除烦、健脾养血。方中丹栀逍遥散为主方，该方是在逍遥散的基础上加丹皮、栀子而成，因肝郁血虚日久则生热化火，此时逍遥散已不足以平其火热，故加丹皮以清血中之伏火，炒山栀善清三焦火热并导热下行［4］。加酸枣仁、知母养血安神除烦，百合清心安神，莱菔子行气通便。二诊仍有火热之象，故加黄柏、生地、天竺黄、远志清热养阴安神，陈皮助莱菔子行气通便，全方共奏疏肝清热、健脾养血之功，故取效甚捷。

3 肝脾不调，腑气不通

患者，男，58岁，2013年1月4日初诊:主诉失眠焦虑5年加重3个月。现服阿普唑仑可睡2～3 h，不服则彻夜不眠。平素焦虑抑郁，伴胃脘胀满不舒、便秘、纳差、背冷、小便正常、苔白、脉沉，诊断失眠，辨证属肝脾不调、腑气不通。处方:柴胡15 g，香附15 g，当归30 g，白芍25 g，生白术30 g，茯苓25 g，枳实15 g，火麻仁15 g，厚朴15 g，陈皮15 g，炒枣仁15 g，炒莱菔子15 g，5剂水煎服。二诊:服阿普唑仑可睡4～6 h，纳少，不思饮食，乏力，大便不畅，小便正常，苔白脉沉。处方:上方加知母15 g、川芎15 g，5剂水煎服。三诊:每晚可睡6 h左右，食可，大便畅，小便正常，继服上方7剂。

按:本案患者平素焦虑抑郁，肝郁气滞日久，肝气横逆，肝脾不调，腑气不通则见纳差、胃脘胀满不舒和便秘。《素问·逆调论》曰:“胃不和则卧不安。［3］”病程日久，生化无源，气血不足则背冷。初诊以逍遥散为主疏肝调脾。“人生诸病，皆生于郁”，方中香附乃解郁之要药，另重用当归、白芍配伍炒枣仁、火麻仁养血润肠以通便，加入行气之品厚朴、陈皮、莱菔子以助通腑。二诊加川芎、知母以加强疏肝、除烦之用。

结语:失眠属于中医“不寐”“不得眠”“不得卧”范畴。名老中医贾跃进擅长“从肝论治”，对于临床肝郁血虚证失眠患者，运用逍遥散合酸枣仁汤加减效显。另外他常于临证时教导我们要“知犯何逆，随证治之”。若病程较长、症状顽固、“久病入络”要考虑血瘀等病理因素，加入行血活血之品有助于提高疗效。肝郁化火则加清热除烦之品;肝郁日久常克伐脾胃、脾虚气滞、血虚肠燥，常出现胃脘胀满、便秘等症，加入行气通腑之品并重用养血润肠等药物，药证相投，多有效验。

［1］朱震亨.丹溪医集［M］.北京:人民卫生出版社，1993:240.

［2］张仲景.金匮要略［M］.北京:人民卫生出版社，2005:108.

［3］黄帝内经［M］.北京:中医古籍出版社，2003:35.

［4］李晓辉，王雨波.丹栀逍遥散加味方治疗失眠120例疗效观察［J］.四川中医，2006，24(8):59.

R338.63

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1006－3250(2017)02－0287－02

2016－06－16

山西省科技攻关项目(20140313008－4)－基于贝叶斯网络技术的酸枣仁汤方证相应规律研究

张红丽(1972－)，女，山西汾阳人，副教授，医学硕士，从事方剂学的临床与研究。