段辉秀

·短篇论著·

翻身前口咽部和气囊上方分泌物吸引可降低呼吸机相关性肺炎的发生率

段辉秀

肺炎，呼吸机相关性； 翻身； 分泌物； 囊上吸引

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)通常定义为有创机械通气48 h以后发生的肺炎，是重症监护室最常见的院内感染，占所有重症监护室院内感染的80%以上[1]。由于气管插管的建立，使得患者上呼吸道原有的加温加湿和免疫防御功能减弱、吞咽功能降低，大量的分泌物积聚在气囊上方和口咽部，而这些分泌物往往伴有大量的细菌。因此口咽部的分泌物一旦进入呼吸道，就会引起VAP，这也是引起VAP最主要的原因之一[2-3]。所以有效地避免口咽部分泌物进入下气道是预防VAP的关键。本研究旨在探讨翻身前吸引患者口咽部和气囊上方分泌物，以减少翻身过程中分泌物进入下气道减少VAP的作用。

资料与方法

一、临床资料

本研究以入住我科进行有创机械通气的患者为研究对象，排除预计使用有创呼吸机不到48 h的患者和没有使用带气囊上方分泌物吸引接口的气管插管患者。从2013年4月到2014年10月，总共纳入100例患者。所有的患者在纳入前均已签署知情同意书。根据患者纳入的顺序，从1到100进行编号。单号的患者划分到翻身前口咽部和气囊上吸引组，即试验组，双号的患者划分到翻身前不进行口咽部和气囊上吸引，即对照组。每组各50例。

二、干预措施

试验组的患者在每次翻身前均给予口咽部和气囊上方吸引。口咽部吸引采用一次性吸痰管给予吸引。如果分泌物比较粘稠吸引有困难者，可给予生理盐水冲洗后再吸引，直到把口咽部分泌物吸干净。气囊上方的分泌物直接将吸引负压与气管插管囊上吸引的接口进行连接吸引。对照组的患者在翻身前均不采取任何分泌物的吸引措施，除此之外，其它的治疗和护理同试验组。

三、观察指标

观察患者VAP的发生率、机械通气时间，ICU死亡率，院内死亡率，住ICU时间和住院时间。VAP诊断标准如下：有创机械通气48 h以后发生的肺炎；白细胞计数≥10×109/L，或≤4×109/L；患者有发热现象且体温≥37.5 ℃；气道分泌物呈脓性；X线胸片检查示有渗出性病灶[4]。

四、统计学方法

结 果

试验组与对照组的患者在年龄、性别比例和疾病种类间没有差异(见表1，P>0.05)。试验组患者发生VAP的例数更少、机械通气时间更短和住ICU时间更短(见表2，P<0.05)。但两组间患者的ICU死亡例数、住院死亡例数和总的住院时间没有差别。

表1 试验组与对照组的基线资料比较

表2 试验组与对照组的结局资料比较

注：a与对照组比较，P<0.05

讨 论

VAP是机械通气患者最常见的并发症。国内有医院报道VAP的发生率为43.1%，病死率为51.6%[5]。患者一旦并发VAP，患者的机械通气时间、住ICU时间和住院时间将显著的延长，且患者的死亡风险也将显著的增加。因此，如何有效的避免VAP的发生是危重症医护人员工作重点之一。

目前的机械通气指南推荐经口气管插管[6-7]，而经口气管插管患者因为牙垫和气管插管的影响，自己根本无法将口咽部分泌物排除体外，而神经内科的患者往往意识较差，排除口咽部分泌物将显得更加困难。因此，经口插管会导致大量的细菌定植在口咽部，成为并发VAP的高危因素。另外气管插管导致会厌处于半开放状态，从而使得患者的声门暴露在外。当患者吞咽口咽部分泌物时，由于气管插管的影响，会厌不能向正常人那样完全关闭，导致分泌物进入肺内，从而引发VAP。有效的避免口咽部分泌物进入下气道是减少VAP的重要途径。

口咽部清洁是降低口咽部分泌物进入下气道的措施之一。研究表明，加强口咽部清洁可显著降低VAP的发生率，并缩短患者的机械通气使用时间[8-9]。加强咽部分泌物的清洁，尤其是气囊上方分泌物的清洁，亦是减少口咽部分泌物进入下气道的措施之一。近来的Meta分析表明，气囊上方分泌物的吸引，不管是持续吸引还是间断吸引，都能降低VAP的发生率[10]。

目前虽然大多数ICU都已经常规开展口咽部和气囊上方分泌物清除技术，但VAP仍然时有发生，其根源在于仍然有部分未清理干净的口咽部和气囊上方分泌物进入下气道而引发VAP。临床上在给患者做翻身操作时，气管插管气囊的压力会发生显著的变化，可能会导致气囊密闭下气道不严密，从而使得气囊上方和口咽部的分泌物进入下气道而引发VAP。我们在给患者做翻身操作前，给予患者口咽部和气囊上方分泌物的清除，以减少口咽部和气囊上方分泌物进入下气道，从而减少了VAP的发生。本组研究数据显示，实验组患者采取翻身前口咽部分泌物吸引和气囊上方分泌物清除能有效降低VAP的发生，且能降低患者使用有创呼吸机的时间和住ICU时间。

值得注意的是，本研究仅仅是在神经内科ICU内开展，针对的是一些神经系统疾病的患者，翻身前给予口咽部和气囊上方分泌物吸引在其他疾病的机械通气患者中是否有效还需要进一步证实。

在翻身前给予口咽部和气囊上方分泌物吸引，能有效较少VAP的发生率，缩短机械通气时间和住ICU时间。该项技术操作简单方便，成本低廉，值得在机械通气患者中推广应用。

1 刘大为, 邱海波. 重症医学—2010[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2010: 383.

2 Ng T, Ryder BA, Maziak DE, et al. Treatment of postpneumonectomy empyema with debridement followed by continuous antibiotic irrigation[J]. J Am Coll Surg, 2008, 206(3): 1178-1183.

3 段辉秀. 口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的研究进展[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版, 2016, 9(2): 237-238.

4 中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案) [J]. 现代实用医血, 2002, 14(3): 160-161.

5 杜斌. 呼吸机相关性肺炎[J]. 中华医学杂志, 2002, 82(2): 141-142.

6 中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南[J]. 中国危重病急救医学, 2007, 19(2): 65-72.

7 王吉军, 周培花. 经口气管插管患者口腔护理方法的改良[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2014, 7(6): 718-719.

8 Chow MC, Kwok SM, Luk HW, et al. Effect of continuous oral suctioning on the development of ventilator-associated pneumonia: a pilot randomized controlled trial [J]. Int J Nurs Stud, 2012, 49: 1333-1341.

9 徐璟, 冯波, 贺玲, 等. 不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎及口腔感染的效果观察[J]. 护理学杂志, 2007, 22(7): 56-57.

10 Wang F, Bo L, Tang L, et al. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: an updated meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 72: 1276-1285.

(本文编辑：王亚南)

段辉秀. 翻身前口咽部和气囊上方分泌物吸引可降低呼吸机相关性肺炎的发生率[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(6)： 651-652.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.018

400037 重庆，第三军医大学新桥医院神经内科

R563

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2015-05-26)