李阳，王平，王国祥，徐圣君，张毅

(四川成都市第五人民医院ICU，611130)

·论著·

三种血液净化方式对维持性血液透析患者残余肾功能的影响

李阳，王平，王国祥，徐圣君，张毅

(四川成都市第五人民医院ICU，611130)

目的 探讨高通量血液透析(HFHD)、低通量血液透析并血液灌流(LFHD+HP)、低通量血液透析(LFHD)对维持性血液透析患者(MHD)残余肾功能的影响。方法 回顾性分析行MHD治疗82例尿毒症患者的病例资料。根据血液净化方式的不同，将82例患者分为HFHD组、LFHD+HP组、LFHD组。HFHD组使用Fx80透析器，LFHD+HP组使用F7HPS透析器和HA130血液灌流器，LFHD组使用F7HPS透析器。治疗前、后采集患者血、尿标本。计算残余肾功能(RRF)值，并检测患者血液β2微球蛋白、三酰甘油、胆固醇、血磷浓度和C反应蛋白(CRP)水平。结果 治疗后三组RRF水平显著降低(P<0.05)，HFHD组、LFHD+HP组RRF水平显著高于LFHD组(P<0.05)，而HFHD组、LFHD+HP组RRF水平比较无统计学意义(P>0.05)。治疗后，HFHD组、LFHD+HP组三酰甘油、胆固醇、血磷、β2微球蛋白和CRP水平显著降低(P<0.05)，且各指标水平均显著低于LFHD组(P<0.05)，而HFHD组、LFHD+HP组间各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 HFHD和LFHD+HP可有效改善维持性血液透析患者血脂和血磷水平，保护RRF，缓解残余肾功能的衰退。

肾透析；灌流；肾功能不全

尿毒症患者的临床症状主要为水钠代谢紊乱和代谢性酸中毒等，临床治疗以维持性血液透析(MHD)为主，MHD能明显提高患者的生活质量和生存期，但是随MHD治疗的时间延长，患者体内的中大分子毒素积累也会增多，并发症的发生率也随之增加[1-2]。研究表明，不同治疗方式对MHD患者的治疗效果不同。本文回顾分析了高通量血液透析(HFHD)、低通量血液透析并血液灌流(LFHD+HP)、低通量血液透析(LFHD)对MHD患者残余肾功能(RRF)的影响，旨在探讨MHD患者的最佳治疗方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院于2014年2月至2016年3月收治的需进行血液净化82例MHD患者的病例资料。依据血液净化方式分为三组。LFHD+HP组(30例)：男15例，女15例；年龄29～67岁，平均(44.8±10.4)岁；病程4～24个月，平均(10.8±3.2)月。HFHD组(26例)：男13例，女13例；年龄27～65岁，平均(44.3±11.7)岁；病程1～22个月，平均(10.2±3.1)月。LFHD 组(26例)：男13例，女11例；年龄28～68岁，平均(45.6±10.7)岁；病程2～24个月，平均(11.3±3.6)月。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①血液透析时间达2个或2个月以上；②未见大量蛋白尿；③无心力衰竭和感染等并发症；④肾衰竭原因主要为：慢性肾小球肾炎和糖尿病肾病。

排除标准：①大量出血者；②伴有精神疾病患者；③伴恶性肿瘤患者；④肝功能异常且血管的功能调节差者；⑤不能配合本研究者。

1.3 治疗方法 三组患者均存在动静脉内瘘，用碳酸氢盐透析液治疗，6个月进行疗效评估。①HFHD组：应用Fx80透析器治疗，膜面积为1.8 m2，超滤系数为59 mL·h-1·mm Hg-1。根据患者的身体状况对透析时间和次数作适当调整，每周透析2～3次，每次约4 h。

②LFHD组：应用F7HPS透析器进行治疗，膜面积为1.6 m2，超滤系数为59 mL·h-1·mm Hg-1，根据患者的身体情况适当调整透析时间和次数，每周透析2～3次，每次约4 h。

③LFHD+HP组应用F7HPS透析器和HA130血液灌流器进行治疗，F7HPS透析器的参数与低通量组一致，每周首次进行血液透析是串联HA130血液灌流器运行2 h后再撤去HA130血液灌流器，继续进行约2 h的血液透析，根据患者身体情况适当调整治疗的时间和次数，每周透析2～3次。

1.4 观察指标 采集患者的血、尿的标本，运用公式计算出残余肾功能(RRF)值[3-4]，公式为KRU=2(VID×UID) /TID(Cpre+Cpos)，并检测患者β2微球蛋白、三酰甘油、胆固醇、血磷和C反应蛋白(CRP)水平。

1.5 统计学处理 数据用SPSS20.0进行分析，计量资料表示用t检验，计数资料用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组RRF水平比较 治疗前，三组患者的RRF差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，三组RRF水平显著降低(P<0.05)，HFHD组、LFHD+HP组患者RRF水平显著高于LFHD组(P<0.05)，HFHD组与LFHD+HP组RRF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组RRF水平比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与LFHD组比较，bP<0.05

2.2 三组三酰甘油、胆固醇、血磷、β2微球蛋白水平比较 治疗前，三组各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，HFHD组、LFHD+HP组三组三酰甘油、胆固醇、血磷、β2微球蛋白水平降低，且显著低于LFHD组(P<0.05)，而HFHD组、LFHD+HP组间各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 三组CRP水平比较 治疗前，三组患者的CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，HFHD组、LFHD+HP组CRP水平均显著低于LFHD组(P<0.05)，而HFHD组、LFHD+HP组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 三组三酰甘油、胆固醇、血磷、β2微球蛋白水平比较±s)

注：与治疗前比较，aP<0.05；与LFHD组比较，bP<0.05

表3 三组CRP水平比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与LFHD组比较，bP<0.05

3 讨论

尿毒症的发病原因主要是由于机体内不能通过肾脏及时将毒性代谢物和含氮代谢物及时排出体外，导致水、体液酸碱平衡和电解质平衡等紊乱，从而引发肝脏、肾等一系列的复杂病变[5]。尿毒症是严重的肾衰竭疾病，且发病人群年轻化程度日渐严重[6]。研究表明，尿毒症患者因脂蛋白酶和心功能不全等可引起体内炎症、血脂和胆固醇升高[7]和RRF的降低。MHD是当前临床治疗尿毒症的重要方法。

RRF是衡量MHD患者残余肾功能的重要指标之一[8]。本组数据显示：治疗后，三组RRF水平显著降低(P<0.05)，HFHD组和LFHD+HP组患者RRF水平显著高于LFHD组(P<0.05)，HFHD组、LFHD+HP组RRF水平比较无统计学意义(P>0.05)。提示HFHD和LFHD+HP可有效保护MHD患者的RRF。研究显示慢性肾病的病程与高血脂密切相关，高脂血症会造成大量的脂类物质堆积在肾小球，从而导致系膜细胞增殖，加重肾脏炎症反应，加快RRF丢失的速度[9-11]。此外，由于血清PTH、血磷、钙磷乘积与肌酐清除率负相关，所以如果PTH异常表达致使血磷、血钙代谢异常，则会进一步加剧RRF的丢失[12]。本组中，HFHD组、LFHD+HP组三酰甘油、胆固醇水平降低，且显著低于LFHD组(P<0.05)。该结果提示HFHD和LFHD+HP可有效改善MHD患者的血脂代谢。β2微球蛋白则为反映肾小球滤过率的指标，正常情况下，β2微球蛋白均经肾小管重吸收，并由其上皮细胞分解，经尿排出量极少[13]。当肾滤过负荷过重或者肾功能受损时，β2微球蛋白排出量显著增加。肾损伤后，患者血磷水平明显增高。本组中HFHD组、LFHD+HP组β2微球蛋白、血磷水平降低，且显著低于LFHD组(P<0.05)，提示HFHD和LFHD+HP可有效改善MHD患者肾功能。MHD患者普遍存在炎性反应，而CRP是评估炎症和血管疾病的极其灵敏的急性反应指标，机体受损或感染时，其水平急剧增加[14]。本组中，HFHD组、LFHD+HP组CRP水平降低，显著低于LFHD组(P<0.05)，提示HFHD和LFHD+HP可有效降低患者炎症反应。多数致炎物质为大分子物质，而高通量血液透析主要通过对流作用、吸附作用和弥漫方式提高大分子物质的清除率，能使更多和更大的毒性分子从血液转移出，能更多地清除PTH，因此能有效缓解炎性反应，改善MHD患者的钙磷代谢失衡和血脂代谢紊乱，降低并发症的发生[15]。血液灌流能通过吸附作用将大分子毒性物质清除，但对水分、尿素、电解质等清除能力弱,故与血液透析联合使用时能起到互补作用，有效缓解残余肾功能衰退的作用[16]。

综上所述，高通量血液透析和血液透析并血液灌流可有效改善维持性血液透析患者血脂和血磷水平，保护RRF，缓解残余肾功能的衰退。

[1] 王丽,马涛,栾韶东,等.两种血液透析方法对尿毒症患者营养状态的影响[J].中国临床保健杂志,2013,16(1):45-47.

[2] 王晓霞,任伟.盐酸贝那普利对持续性非卧床腹膜透析患者腹膜功能及残余肾功能的影响[J].中国临床保健杂志,2013,16(2):158-160.

[3] 李述真,刘法芹.不同血液透析方法对老年维持性血液透析患者体内微炎症和营养不良状态的影响[J].中国老年学杂志，2014,34(21):6070-6072.

[4] 张跃男,白云娟,王晓媛.不同血液净化方式对维持性血液透析患者残余肾功能的影响[J].中国医药导报,2015,12(12):156-158.

[5] 方桂莲,王成付.多种血液净化联合治疗尿毒症并发症的疗效观察及护理[J].安徽医药,2013,17(2):343-345.

[6] 陈罡,叶文玲,秦岩,等.老年急性肾衰竭患者临床特点分析[J].中国血液净化,2016,15(3):164-167.

[7] 邬碧波,张黎明,唐琦,等.慢性肾脏病患者血清β-2微球蛋白与颈动脉粥样硬化的关系[J].中国血液净化,2014,13(9):620-624.

[8] 尹飞挺,谌璐,孙洪芹,等.影响腹膜透析患者残余肾功能下降速率的因素[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2015,24(1):26-31.

[9] 金咏菊,雷娟,王颖,等.血液透析患者血镁水平及相关营养状况分析[J].中国血液净化,2015,14(11):658-661.

[10] 沈立婷,崔燕,崔明姬.腹膜透析患者残余肾功能的影响因素及保护策略[J].中国实验诊断,2014,18(3):522-522.

[11] 陈继英.常用血液净化方式对维持性血液透析患者残余肾功能的影响[J].中南医学科学杂志,2014,42(2):178-180.

[13] 庄乙君,覃学,高海娥.不同透析方式治疗尿毒症皮肤瘙痒的疗效比较及对血清甲状旁腺素、β2微球蛋白水平的影响[J].中国老年学杂志,2014,34(4):934-936.

[14] 卢元,胡晓舟,张瑾,等.维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进相关因素分析[J].实用医学杂志,2015,31(16):2684-2687.

[15] 李波.不同血液净化方式对维持性血液透析老年患者皮肤瘙痒的影响[J].中国老年学杂志,2013,33(6):1281-1282.

[16] 徐彦立.联合血液净化治疗对重症急性胰腺炎患者炎性因子和疗效的影响[J].重庆医学,2015,44(18):2553-2556.

Impact of three blood purification method on residual renal function of patients with maintenance hemodialysis

Li Yang,Wang Ping,Wang Guoxiang,Xu Shengjun,Zhang Yi

(ICU of the NO.5 People′s Hospital of Chengdu,Chengdu 611130,China)

Objective To explore the impact of high flux hemodialysis (HFHD),low-flux hemodialysis combined hemoperfusion (LFHD+HP),low-flux hemodialysis (LFHD) on residual renal function of patients with maintenance hemodialysis (MHD).Methods Eighty-two cases of uremic patients treated with MHD were retrospectively analyzed.Patients were divided into HFHD group,LFHD+HP group and LFHD group by blood purification methods,.Patients of HFHD group were given Fx80 dialyzer,patients of LFHD+HP group were given F7HPS dialysis and hemoperfusion HA130,and patients of LFHD group were given F7HPS dialyzer.Before and after treatment,urine and blood samples were collected.The residual renal function (RRF) value were calculated and β2microglobulin,triglycerides,cholesterol C-reactive protein (CRP) levels were detected.Results After treatment,RRF levels of three groups were significantly decreased (P<0.05),RRF levels of HFHD and LFHD+HP group were significantly higher than LFHD group (P<0.05),there was no statistically significance between HFHD group and LFHD+HP group(P>0.05).After treatment,triglycerides,cholesterol,phosphorus,β2-microglobulin and CRP levels of HFHD group and LFHD+HP group were significantly decreased (P<0.05) and significantly lower than LFHD group (P<0.05).and there was no statistically significance between HFHD group and LFHD+HP group (P>0.05).Conclusion The high-flux hemodialysis and hemodialysis combined hemoperfusion can effectively improve the blood lipids and serum phosphate levels of patients with maintenance hemodialysis,protect the RRF and relieve decline of residual renal function.

Renal dialysis；Perfusion；Renal insufficiency

2014年四川省科技计划项目(2014SZ0095)

李阳，主治医师，Email：liyang2016@163.com

R459.5

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.01.017

2016-05-11)