王盛隆，孙增涛,王 强

(1.天津中医药大学,天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300150)

【理论探讨】

《杂病源流犀烛》哮病证治初探

王盛隆1，孙增涛2△,王 强2

(1.天津中医药大学,天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300150)

《杂病源流犀烛》是一部系统探析中医疾病证治源流的专书，其中对中医哮病的源流考究记述较有特色，不仅包括哮病之病因病机、治则治法及方药，而且详尽描述了与喘、短气等疾病的鉴别诊断、临床用药宜忌及运功导引的治疗方法，但今人鲜有研究报道。探究该书所载哮病治疗的理法方药及证治，可为今之哮病临床治疗提供理论基础及文献学依据。

杂病源流犀烛；哮病；证治

《杂病源流犀烛》[1](简称《杂病》)由清·沈金鳌所作，其对92种中医病证从源到流，探其由来，审其变迁，明其证治，是一部系统探析中医证治源流的专书。沈金鳌认为历代医家师承有别，流派不一，故对某一病证的认识未免南辕北辙，但因其为同一病证，本质则一，推其源莫不导源于《黄帝内经》《难经》《伤寒论》，于是汇列诸家之说，揭示其辨证论治规律[1]，对于哮病也是如此。

哮病是一古老疾病，早在《黄帝内经》就有“喘鸣”“喘呼”的描述，但元以前历代医家对于哮病不仅没有具体病名，而且辨证论治多尊张仲景“射干麻黄”“小青龙”之法，直至宋·王执中《针灸资生经》首提“哮喘”之名。至元·朱丹溪在《丹溪心法·喘论》中提出：“哮喘必用薄滋味，专主于痰，宜大吐”，不仅有“哮喘”之名且以证治述之。至此哮病分立，独成一家。

针对哮病的源流考据，《杂病》析其病证，定其概念，明其病理生理，系统剖析哮病证治，具体分述概之如下。

1 辨病为施治之先

《杂病》中，哮病归于“肺病源流·咳嗽哮喘源流”。肺主气，司呼吸，《黄帝内经》曰：“发咳上气”、“胸中气满，喘息不便。”又《诸病源候论·卷十三·气病诸候》云：“肺病令人上气，兼胸膈痰满，气行壅滞，喘息不调，致咽喉有声，如水鸡之鸣也。”由此观之，大凡咳喘多以气病之证见之，虽证同而病异也，故治哮病之要，当以辨病为先。沈金鳌援引李中梓喘、哮、短气之义，以示鉴别诊断要旨。从气之呼吸出入、缓急、续断、痰声及作时之状三方面加以阐述，喘者呼吸气急，痰声噏噏，张口抬肩，摇身撷肚，三者兼具而喘貌益甚，痰声响鸣不及哮；哮者似喘但开口出气少，且痰气相结，呀呷有声为之特点；短气则呼吸气急但不接续，无痰声，不抬肩，三者中仅有气急不能接续。单从呼吸特点来看，《医阶辨证》言：“喘，但呼而不能吸，出而不纳也。哮，呼吸不能自由，出纳留滞也。短气，下气不上续，能吸不能呼，纳而不出也。”

2 辨证为遣方之要

随着对哮病认识的不断深入，全病程分阶段治疗备受关注。观今之哮病，先以病程阶段分为发作期、缓解期[2]或急性发作期、慢性持续期和缓解期[3]，后有冷哮、热哮、寒包热哮、风痰哮(或风哮、痰哮)及虚哮、肺脾气虚、肺肾两虚等证型。沈金鳌从病因病机着手，详实地记述了寒包热哮证。认为此证多感于幼时，盐醋客犯，渗透气脘而成。概因盐醋之犯碍脾呛肺，以致痰积气道，积久生热，妨碍升降而成哮证，且一遇风寒即发，窒塞气道，气息急促。正如《赤水玄珠》言：“缘肺合皮毛，风寒外束，弗得发越，内热壅郁，新痰复生，因新痰而致旧痰并作也。”又《玉册》言：“肺经素有火邪，毛窍常疏，故风邪易入，谓之寒包热。”张介宾曰：“由痰火郁于内，风寒束于外；或因坐卧寒湿，或因酸咸过食，或因积火熏蒸，病根深入难以卒除。”由此观之，肺经多火又易被风寒之邪所犯，挟哮之夙痰，遂成寒包热之证。

除此之外，又有食哮、水哮、风痰哮及久哮之证。叶天士《临证指南医案·哮》也指出：“若夫哮证，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月。更有痰哮、咸哮、醋哮，过食生冷，及幼稚天哮诸证。”沈金鳌虽未对上述哮证详述，但肺病多燥为寒热[4]。据张介宾论述可知，痰火内郁为哮病之根，或因风寒、寒湿侵袭，或因酸咸饮食不节，或因病程长久致病根深入难以卒除，遂成以上诸般证型，故附方药以治之。

3 随证用药为之治

沈金鳌察病因、审病机，提出寒包热哮证的治则“表散”，宜陈皮汤(陈皮、半夏、茯苓、甘草、枳壳、紫苏、桔梗、苍术、黄芩)。《嵩崖尊生》载陈皮汤主治寒束热痰、喉哮而喘。本方以二陈汤燥湿化痰、理气和中。桔梗主升，升而复降，宣肺快膈而消痰；枳壳主降，降而复生，宽胸利膈而行痰[5]；桔梗配枳壳宣肺下气、宽胸利膈；苍术与黄芩清热燥湿，紫苏解表散寒。九药合用共奏解表散寒、清热燥湿、行气化痰之功。《医学入门》言：“哮喘遇冬则发者……一由寒包热，须用越婢加半夏汤表散之。”越婢加半夏汤散表寒泻肺热之法是也。可见，寒包热哮证可以陈皮汤、越婢加半夏汤治之。

与此同时，针对寒包热哮证提出饮食及用药宜忌。沈金鳌言饮食宜清淡，《类经》谓之“节浓味”，用药以行气化痰为主，禁凉剂恐风邪难解也，禁热剂恐痰火易升也，《类经》言“禁用凉剂”“禁用热剂”“理气疏风”为根本之治也。他指出苏子、枳壳、青皮、桑白皮、桔梗、半夏、前胡、杏仁及山栀子皆哮病必用之药，亦言千金汤(麻黄、桑白皮、苏子、杏仁、白果、黄芩、半夏、甘草、款冬花)能治一切哮。由此可见，哮病的治疗应调气与化痰并重或兼以清热。

对于寒包之“热”，李士材谓先于八九月未寒之时用大承气汤下其热；《张氏医通》则用滚痰丸至冬无热可包，澄源节流；沈金鳌认为此法大妙。但《证治汇补》指出：“哮不作者，然第可施于北方壮实之人，如体虚屡劫，变为脉虚不足者，六君子汤，加桑皮、桔梗。”正如孙德润《医学汇海》所言：“(哮)病难专主于痰，亦分虚实出治。”然此之治，《证治汇补》曰：“实邪为哮，固宜祛散。然亦有体弱质薄之人，及曾经发散，屡用攻劫，转致脉虚形减者，治当调补之中，兼以清肺利气。”因此，在哮病之治应辨清虚实，运用此法须审慎度之。

沈金鳌对于哮病的其他证型各附其方。食哮方用清金丹，《证治准绳·类方》谓此方：“治食积痰壅，哮喘咳嗽，遇浓味发者用之。”《张氏医通》言其以薄滋味清肺胃之气。水哮，水哮方治之。风痰哮，方用千缗导痰汤，《古今医鉴》《寿世保元》言该方犹适用于痰盛而喘，不能平卧者。久哮方用皂荚丸、青皮散，除哮之根方用定喘汤。

沈金鳌共列治哮九方，即陈皮汤、千金汤、清金丹、水哮方、皂荚丸、千缗导痰汤、参苏温肺汤、越婢加半夏汤及定喘汤，均以行气化痰为先，或兼以表散，或兼以清热，或兼以补益，以上诸方中以半夏最为多见。《本草新编》言：“半夏沉而降，阴中阳也……无论火痰、寒痰、湿痰、老痰与痰饮、痰核、痰涎、痰结、痰迷，俱可用，但不可治阴火之痰”，此之谓治痰之要药也。痰之生于津液不化，结于气机不运，治痰者不治其痰而治其气，气顺则一身津液亦随之而顺。半夏燥湿化痰，配伍陈皮芳香醒脾、疏利气机，使脾阳运而湿痰去[5]。又与黄芩配伍辛开苦降，能治痰热互结之咳嗽痰黄且多者[5]。皂荚消痰积、破癥积，配白矾化痰涤热、劫黏滑以稀涎[5]；苏子降气消痰，利膈平喘；桑白皮泻肺火、降肺气而清肺止咳，偏于利水上之源，两药合用可治肺热痰嗽[5]。桔梗与枳壳配伍，桔梗能开宣肺气，枳壳能利肺中之气而化痰，二药相配辛开苦降，性平无偏，既能使肺气宣降得复，又无劫阴伤血之弊[6]。

此外，麻黄在方中配伍不仅可解表散寒，更有平喘之效。杏仁宣肺降气行痰，温肺定喘，能宣能降，实为调理肺气之要药；桑白皮甘寒入肺经气分，清热而不伤气，行水而不伤阴，有清热平喘、止嗽祛痰之功；黄芩犹易清上焦之热，《本草新编》载“黄芩清肺之品也，肺经之热，必须用之。”以上诸药为治哮常用之品，诸般配伍均有其妙，临证时应随证用之。

《证治汇补》言治哮应分肺脾：“哮虽肺病，而肺金以脾土为母，故肺中之浊痰，亦以脾中之湿热为母，俾脾气混浊，则上输浊液，尽变稠痰，肺家安能清净，所以清脾之法，尤要于清肺也。”窃思之，以四君、六君之剂补土以生金，实为祛痰治哮之妙法也。

4 运功导引辅相承

沈金鳌在疾病用药治疗的同时，注重运功导引法相结合。在《杂病》中较好地保留了《保生秘要》的运功导引之法，如运用手法按、擦脊中穴，用手摩擦两乳下、背及两肩，能够起到行气、降气、定津的作用。其法不仅将用药与运功相结合，而且体现了“证治异病同法”[7]的气功特点。

综上所述，沈金鳌治疗哮病有如下特点，一是辨病与辨证相结合；二是行气与化痰并重，根据病因病机或清热或表散或补益；三是注重病理因素“热”在哮病病程中的致病作用及影响；四是运功导引与药物治疗相结合，相辅相成。总而言之，《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》系统反映了沈金鳌治疗哮病的理论体系，说理不流于空，虽未详尽记述哮病各证型临床症状，但方药俱陈且精，参于临床，其效必彰。

[1] 沈金鳌.杂病源流犀烛[M].北京:人民卫生出版社,2006:41-52.

[2] 周仲瑛.中医内科学[M].新世纪2版.北京:中国中医药出版社,2007:83-85.

[3] 中华中医药学会肺系病分会.支气管哮喘中医诊疗专家共识(2012)[J].中医杂志,2013,54(7):627-629.

[4] 郭振球.《杂病源流犀烛》的学术成就[J].吉林中医药,1981(4):56.

[5] 苏庆英.中医临床常用对药配伍(第六辑)[M].北京:人民卫生出版社,2010:107.

[6] 韩运琪.沈氏《杂病源流犀烛》治肺特色[J].中医药研究,1987(6):18.

[7] 黄健.古代医学名著中的气功(十)——《杂病源流犀烛》中的“导引”与“运功”[J].现代养生,2012(3):13-14.

天津市科技计划项目(13ZCZDSY02100)-支气管哮喘中医序贯治疗方案优化研究；天津市中医药管理局中医中西医结合科研课题(13086)-支气管哮喘中医辨证治疗方案推广示范研究；天津市高等学校科技发展基金计划项目(20130207)-“清宣理肺、疏风解痉”法治疗哮喘疗效及炎症调节机制研究

王盛隆(1988-)，男，山西阳泉人，在读博士，从事中医呼吸系统疾病的临床与研究。

△通讯作者：孙增涛，Tel：022-60335471，E-mail：szt20042@eyou.com。

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