谢淑琴，蔡庆华

病例报告

宫腔球囊填塞止血在剖宫产术后出血并发DIC病例报告

谢淑琴，蔡庆华

（江西省妇幼保健院 产科，江西 南昌 330006）

产后出血；弥散性血管内凝血；宫腔球囊

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是分娩期的严重并发症，为孕产妇死亡原因首位[1]，产后失血性休克继发弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），早期诊断困难，一般觉察到发生DIC时已进入中晚期，DIC引起微循环内广泛血栓形成，凝血因子大量消耗，故早期诊断、快速干预，把握时机采用恰当止血方式，纠正凝血功能，可大大减少并发症和死亡率。Bakri球囊填塞术是近年来新兴的产后出血止血方法，适用于对宫缩药物无效的情况，该法操作简单、止血快，在挽救产妇生命的同时保留了其生育功能[2]。本文主要报告江西省妇幼保健院成功救治1例产后出血并发DIC的患者的经验。

1 临床资料

患者20岁，孕1产0，本次孕36周，8∶55分因胎盘早剥在某县医院行剖宫产术，产1男婴，体重2.4 kg，术中出血600 ml，血性腹水200 ml，手术过程顺利，9∶30分返回病房，阴道出现活动性出血，量多，约300 ml，给以加强子宫收缩处理，10∶40分出现血尿，腹部切口渗血，给以补液支持并12∶00转入本院，查体：面色苍白，神志淡漠，心律齐，率快，腹软，无压痛，无反跳痛，体温：37.8℃；呼吸：22次/min；脉搏：153次/min；血压：128/105 mmHg；急诊科给以建立静脉通道，同时急抽血查血常规，凝血功能，大生化，3P+对照，备血，急诊送入手术室抢救，入手术室立即给以持续吸氧，保暖，建立静脉通道两根，同时建立中心静脉通道，行专科检查：子宫宫体轮廓清，质中，宫底脐下一指，阴道内见大量血块，可见缓慢活动性出血，软产道未见裂伤，腹部切口给以压迫止血，行彩超检查提示，子宫前位，大小约144×92× 60mm，宫腔线约10 mm宽，毛糙，双附件未见异常，子宫直肠窝见液暗31×20 mm，患者肝肾隐窝、脾肾隐窝未见明显液暗，提示产褥期子宫，盆腔积液。行试管法凝血功能检查提示，29 min凝固，凝血酶原时间23.7 s，纤维蛋白原＜0.6 g/L，凝血酶时间31.9 s，D-Ⅱ聚体28.59 mg/L，抗凝血酶Ⅲ69.0%，3P阳性，肝肾功能无明显异常，白蛋白29.4 g/L，总蛋白46.7 g/L，红细胞计数1.79×1012个/L，血红蛋白56 g/L，血小板57×109个/L，无酸碱失衡。入院诊断：产后出血，DIC，失血性休克，剖宫产术后，立即给以抗休克处理（补液，输血），给以纠正凝血功能，抢救过程患者出现间歇性躁动，给以行全身麻醉下气管插管，先后加压输入新鲜冰冻血浆1300，红细胞悬液9单位，血小板10单位，冷沉淀10单位，纤维蛋白原6 g，给以菲克血浓500 ml，平衡液1 000 ml，代斯500 ml，乐加1 000 ml，生理盐水500 ml，葡糖酸钙20 ml，呋塞米60 mg，抗休克同时考虑阴道内出血来自宫腔系胎盘剥离面出血，立即行宫腔球囊填塞压迫止血，将Bakri球囊注液口的阀门取下，与引流口打平；将Bakri放入阴道，导管经宫颈内口置入，球囊内注入生理盐水350 ml，感压力较大，停止注入，连接引流袋，同时持续监测生命体征，监测液体进出量，出血量，宫底位置，持续静脉点滴缩宫素，给以抗生素预防感染。30 min后引流袋内引流出暗红色出血50 ml，行床边B超提示宫腔内无液暗，观察阴道无出血，17∶00即5 h后患者化验结果回报：白细胞计数19.08×109个/L，中性粒细胞计数89%，红细胞计数2.59×1012个/L，血红蛋白84 g/L，血小板计数62×109个/L，3P阳性，凝血酶原时间14.4 s，纤维蛋白原2.74 g/L，凝血酶时间17.3 s，肝肾功能无损害，Bakri引流袋内引流出血100 ml，考虑凝血功能已基本纠正，产后出血控制，病情平稳，送入病房继续给以监测生命体征，监测阴道出血情况，及出入量，48 h后取出Bakri球囊，无出血，1周后患者腹部切口愈合好，生命体征正常，阴道无出血予以出院。

2 讨论

产后出血为产科危急重症，是孕产妇死亡的原因之一，大量快速的出血可危及产妇生命，作为产科医生在临床上遇到不明原因的出血性休克时，应首先考虑DIC的可能；为便于早期诊断，应立即抽血查血小板，出凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原，3P试验，当然切不可等待化验结果而延误治疗；积极有效的止血措施能迅速有效地控制产后出血并保留子宫，常用的止血方法如子宫收缩药物，按摩子宫，宫腔纱布填塞，盆腔血管结扎，动脉栓塞等，应用时机和效果都有一定限制，如宫缩药物血药浓度达到一定程度后无法继续增加宫缩，纱布填塞不易填紧，操作过程偶有造成软组织擦伤，术后感染等风险，盆底血管结扎对医师要求较高，尤其是髂内动脉结扎术操作困难，需要对盆底手术熟悉，必须小心避免髂内静脉，否则导致严重盆底出血。动脉栓塞术对医生的技术及医疗设备要求较高，基层医院无法开展，而Bakri宫腔球囊填塞术，操作简单，有效，能迅速进行填塞压迫止血，争取了时间，成功控制病情的进一步恶化[3]。Bakri球囊止血机制有两方面：①通过机械性压迫使宫腔压力高于子宫动脉的压力而止血；②球囊可以诱发宫缩达到止血的目的[4-5]，同时要注意DIC是一个连续变化的过程，及时发现，并祛除诱因则能阻断DIC的进展。对于凝血功能障碍的患者，球囊填塞压迫性止血可以为凝血功能恢复赢得时间，然而并不能解决凝血功能障碍的原因，要根据具体的情况综合考虑[6]。该患者在止血的过程中，积极地纠正凝血功能，当化验结果未出时及时行试管法判断病情，能够快速地判断DIC的程度，积极给予新鲜血，纤维蛋白原，血小板，冷沉淀等纠正凝血功能。而祛除病因，这是治疗产后出血的根本，本院采用Bakri球囊填塞术在10 min即操作完成，短时间内达到控制出血，作为产后出血的保守治疗方法，其操作简单止血疗效肯定，无术后并发症，具有临床推广应用价值。

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（张西倩 编辑）

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10.3969/j.issn.1005-8982.2017.04.030

1005-8982（2017）04-0141-02

2016-03-01