朱丽芳

(昆明医科大学第一附属医院中医科，昆明 650032)

【理论探讨】

张锡纯论治淋证特色

朱丽芳

(昆明医科大学第一附属医院中医科，昆明 650032)

历代医家对淋证虽有诸多论述，但张锡纯于《医学衷中参西录》中有关淋证的论述较为详细和精辟。其论治淋证，宗前人之长，将淋证分为气、血、 劳、砂、膏、寒、毒七淋, 究其病因病机为肾虚为本，膀胱积热为标。治疗注重扶正祛邪兼顾，病证结合，创立了多首淋浊专方。张锡纯精研医理，熟识药性，遣方用药多具特色，对许多药物均具有独特的见解，其发现的某些独特功效和主治，为后人临床应用提供了重要的借鉴，所创立的理法方药在临床上具有重要的指导意义和实用价值。

淋证；学术思想；病因病机；辨治特色；张锡纯

淋证是指小便频数、滴沥刺痛、欲出未尽、少腹拘急或痛引腰腹的病证，类似于现代医学的泌尿系统急慢性感染、结石、结核、急慢性前列腺炎以及乳糜尿等。近代名医张锡纯论治淋证宗前人之长，注重辨证，根据淋证的病因病性以及临床表现进行论治，选药独特，用药精要，兹述其治淋证之要，以窥其学术思想之斑。

1 肾虚为本，膀胱积热为标

淋证论述始见于《素问·六元正纪大论》：“阳明司天之政, 初之气小便黄赤, 甚则淋。”后代医家多有发挥，如《诸病源候论》中即有石淋、劳淋、气淋、血淋、膏淋、寒淋、热淋的论述；《丹溪心法·淋》曰：“淋有五，皆属乎热。”然而对淋证论述最为详细和精辟者，乃近代医家张锡纯。张氏宗前人之长，将淋证分为血淋、膏淋、气淋、劳淋、石淋、寒淋、毒淋等七淋[1]。

对于病因病机，张锡纯认为淋证多虚实夹杂，以肾虚为本，膀胱积热为标。如血淋常因纵欲太过、肾虚生热或妄补相火动，以致“血室血热妄动”；膏淋“多由肾脏亏损，暗生内热”；气淋多因“其人下焦本虚，素蕴内热……虚热与湿热互结于膀胱，滞其升降流通之机”；劳淋多因“劳而阴亏热炽，熏蒸膀胱”；石淋多因“三焦气化瘀滞……膀胱暗生内热，内热与瘀滞煎熬，久而结成砂石”；对于寒淋他认为其实质亦不离肾虚热积，乃平素肾虚之体、复感寒邪所致：“此实有寒热凝滞，寒多热少之淋”。

另外，张锡纯首次将花柳毒淋归属于淋证范畴，认为乃因污浊秽气逆入尿道，而致血瘀肉腐成脓所致，症见疼痛异常或兼白浊或兼溺血。

可见，张锡纯所论淋证虽有寒热虚实之分，但以热居多，寒较少见。

2 病证结合，创立诸方

《医学衷中参西录》设“淋浊方”专篇，创14首淋浊方，对各淋的论治从病因病机及症状制方选药均作了详细论述。从其拟方可窥见，张锡纯治疗血、气、劳、砂、寒、膏诸淋喜用山药、黄芪扶正，辅以滋阴清热、利尿通淋之杭芍，并根据诸淋各自特点，或佐以固涩滑脱如龙骨、牡蛎，或佐以化滞如乳香、没药，或佐以清热如知母、生地、白头翁，或佐以消化砂石如鸡内金、朴硝、硝石，或佐以温通利尿如小茴香、椒目，以期标本兼顾，清除邪气[2]。如血淋，症见“或红、或白，成丝、成块，溺时杜塞牵引作疼”拟理血汤，方中以“山药、阿胶补肾脏之虚，白头翁清肾脏之热，茜草、螵硝化其凝滞而兼能固其滑脱，龙骨、牡蛎固其滑脱而兼能化其凝滞，芍药利小便而兼能滋阴清热”。膏淋症见“小便溷浊，更兼黏稠，便时淋涩作疼”拟膏淋汤，方中以“山药、芡实补其虚，而兼有收摄之功；龙骨、牡蛎固其脱，而兼有化滞之用；地黄、芍药以清热利便；潞参以总提其气化”等。总之，标本兼顾，扶正祛邪。常将补虚、清热、化瘀滞、固摄等法融于一方，再根据各淋证的特征，或配以排石，或佐以泄浊，或化瘀解毒，或行气等法，值得我们临证细研。

3 用药精要，多具特色

张锡纯对许多药物都有其独到见解，他发现的某些独特功效和主治，为后人临床应用提供了重要的借鉴意义。在淋证的遣方用药中，同样体现了他熟识药性、用药精要、多具特色的特点。

3.1 鸡内金善化瘀积和砂石

石淋，张锡纯以鸡内金为主药，配以硼砂、硝石化石。鸡内金乃鸡之脾胃也，《本草纲目》谓“治小儿食疟，疗大人淋漓反胃，消酒积，主喉闭乳娥，一切口疮，牙疳诸疮。”而他认为其善化有形郁积，兼有以脾胃补脾胃之妙，能助健补脾胃之药特立其功。其中原含有稀盐酸, 故其味酸而性微温，善化瘀积和消化砂石。

3.2 白头翁清肾脏之热

白头翁一药，《伤寒论》中张仲景用来治疗厥阴热痢下重者，而治疗血淋及溺血时却以白头翁清肾脏之热。“白头翁不但治因热之带证甚效也。剖取鲜根，以治血淋、溺血与大便下血之因热而得者甚效”。张锡纯曰：“白头翁通体白芒，花微香，味微苦，乃草中禀金性者”，“其临风偏静，特立不挠，因为其禀金性之刚也，可用以平木息风；又因其一茎直上，故治下重，使风上达，而不迫注也”。还指出“此药多生于岗埠之阴，其性寒凉，其味苦而兼涩，凉血之中大有固脱之力，故拙拟理血汤中，白头翁清肾脏之热，以治血淋及溺血。”

3.3 白芍滋阴清热、利小便

《神农本草经》谓白芍：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”张景岳亦指出：“其性阴沉，故入血分，补血热之虚，泻肝火之实，固腠理，止热泻，消痈肿，利小便，除眼疼，退虚热。”张锡纯创设治疗淋浊方剂14首，其中9首应用了生白芍，广泛用于治疗诸淋。张锡纯取其“利小便兼能滋阴清热”之功效，认为“芍药味苦微酸，性凉多液，善滋阴养血，退热除烦，故能敛上焦浮越之热，下行自小便泻出，为阴虚有热小便不利之要药”。

3.4 山药滋阴固肾

《景岳全书》谓：“山药能健脾补虚，滋精固肾，治诸虚百损。”张锡纯喜用山药治疗多种病证。在淋浊方中有6方应用了山药，其中理血汤、膏淋汤、劳淋汤、寒淋汤、澄化汤5方均以山药为君药。他认为“山药之性能滋阴又能利湿，能润滑又能收涩，是以能补肺、补肾、兼补脾胃。在上能清，在下能固，利小便而止大便。”并指出：“阴虚小便不利者，服山药可利小便。气虚小便不摄者，服山药可摄小便。”“山药为滋阴之良药，又为固肾之良药，以治淋证之淋涩频数，诚为有一无二之妙品”。

3.5 龙骨、牡蛎善治淋证

张锡纯尊《本经》及张仲景之旨，认为二药为收涩之品，但具开通之力，二药敛正气而不敛邪气，常用于治疗各种淋证、遗精白浊、大便滑泻、小便失禁、女子崩带等，莫不应手取效。如理血汤、膏淋汤、澄化汤、清肾汤、醒脾升陷汤、清带汤等均使用了生龙骨、生牡蛎。对小便频数疼涩者亦放胆使用龙骨、牡蛎治疗，毫不虑其收涩之性。认为“龙骨、牡蛎敛正气而不敛邪气，即证兼瘀、兼疼或兼外感，放胆用之，毫无妨碍。”如其治一叟年70余，遗精白浊，小便频数，微觉疼涩。诊其六脉平和，两尺重按有力，知其年稍高，而肾经确有实热也，投以清肾汤5剂痊愈。

3.6 鸦胆子善治毒淋

鸦胆子苦、寒，世人少用。在淋证中，张锡纯用于治疗毒淋，认为鸦胆子善消毒菌更甚于西药，因“鸦胆子味至苦，而又善化瘀解毒清热”等。指出西药治毒淋常有不效之时，如毒淋之兼血淋者，但用西药多不效，而给予鸦胆子、三七、鲜小蓟根并用则效。因“鸦胆子味至苦，而又善化瘀解毒清热”，三七“解毒化腐生肌”，鲜小蓟根“善消血中之热毒，又能化瘀开结”是也。

总之，张锡纯治疗淋证医理分明，用药精要，多具特色，为后人提供了宝贵经验。

[1] 张锡纯.医学衷中参西录(上册)[M].石家庄：河北科学技术出版社，1995:97-109.

[2] 罗光浦.张锡纯治疗淋证学术思想探要[J].中医药学刊，2001，19(2)：111.

朱丽芳(1970-)，女，副主任医师，医学硕士，从事中西医结合脾胃病与风湿病的临床与研究。

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1006-3250(2017)04-0460-02

2016-09-11