周博文

(福建中医药大学，福州 350004)

【理论探讨】

论脾瘅有余不足与当泻当补之理

周博文

(福建中医药大学，福州 350004)

从脾瘅病因有内外先后之分的角度论其病气之有余不足，认为饮食不节、过食肥甘或情志失调、肝气郁滞属内外因，致其内热中满、脾气郁遏，或气机郁滞、食积化热为病气有余；先天不足、脾气虚弱或后天失养、饮食劳倦属先后因，致其脾虚失运、蕴而化热为病气不足。又从脾瘅病性有虚实主次的角度论其治法之当补当泻，因实致瘅者主以辛开苦降之法，若兼虚象者佐以补法，因虚致瘅者主以甘温除热之法，若兼实象者佐以泻法。论清脾瘅有余不足与当泻当补之理可为脾瘅提供更加全面的诊治思路，并可为中医药在防治消渴(糖尿病)方面寻求一点突破，所以具有较为实用的参考价值。

脾瘅；有余；不足；补泻；糖尿病前期

“脾瘅”作为病名，首见于《素问·奇病论》:“有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也，名曰脾瘅。”因《黄帝内经》(简称《内经》)仅此一处论及“脾瘅”，且汉代及以前的其他文献如《难经》《伤寒杂病论》《中藏经》中并没有“脾瘅”的概念，故尔诸医家如杨上善、王冰等论述“脾瘅”时多引用《内经》原文。至明清时期，叶天士、王孟英等医家虽对“脾瘅”理论有所发挥，然亦未脱胎经旨，仍以实论瘅、以兰治瘅。脾瘅虽以过食肥甘、脾气郁遏者多见，然脏腑柔弱、脾虚内热者亦不少见，是以不察病气之有余不足，妄以兰草、佩兰等芳香辛散之品泻之，不免有违《内经》“治病求本”之旨，亦有恐犯《难经》“实实虚虚”之戒，故为医者不可不慎。因而笔者结合文献总结名家经验，拙析脾瘅有余不足与当泻当补之理如下。

1 脾瘅致病，有余不足论

1.1 内外有因，病气有余

有余因外者多因饮食不节、脾气郁遏。《素问·奇病论》：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”这一最经典的论述阐明了过食肥甘、壅滞脾胃，使其运化失职、枢机痞塞，则精微失布、水液失化，酿生湿浊、内聚陈气、郁而化热则病脾瘅，日久伤阴则病转消渴。温病大家叶天士则把湿作为脾瘅的另一个病机，且新添了脾瘅舌相的描述。其《温热论》载：“有舌上白苔黏腻，吐出浊浓涎沫者，其口必甜，此为脾瘅，乃湿热气聚，与谷气相抟，土有余也，盈满则上泛。”其《临证指南医案》亦谓：“湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物。”可见过食膏梁厚味、生冷甜腻，导致内热中满、气机郁滞是形成脾瘅最主要的病因病机。脾气郁遏、枢机不利，则又可化生湿浊痰瘀等病理产物，这些有形的病理产物亦可成为新的致病因素，从而加剧气机的郁滞，恶性循环中使脾瘅日渐转为消渴，终为难愈之疾也。

有余因内者多因情志失调、肝气郁滞。《灵枢·五变》：“刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”论述了情志过激、肝气不疏，致气机升降失调、气血运化失常，郁而化火，消灼阴津，则病消渴。可见作为消渴前期的脾瘅，七情内伤也是其发病的重要原因，因肝主情志调节全身气机，肝气的郁滞使中焦气机不得斡旋，食谷停滞于中，蓄积化热而病脾瘅。气血郁久化火耗伤阴液，则其病又可转为消渴。无形之气的郁滞可阻碍津血等有形之物的运行，致水聚痰生、血停瘀生，化生的痰浊、瘀血等病理产物又会加剧气机的郁滞，所以说情志失调也是脾瘅病发的重要病因之一，而调畅气机可对脾瘅、消渴等疾病的防治起到至关重要的作用。

1.2 先后有因，病气不足

不足有先者，多因素禀柔弱、脾气亏虚。《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”五脏之中，肾为先天之本，脾为后天之本，故脏腑虚弱最关乎脾肾[1]，其中又以脾为关键。《灵枢·本藏》:“脾脆则善病消瘅易伤”的论述，即为明证。因先天不足、脾气亏虚者，气血生化乏源，肾中元气亦不能得到补充，李东垣“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”是谓也。脾胃元气不足，则脏腑功能呆滞不振，影响饮食水谷的腐熟运化，进一步加剧脏腑气血的亏虚。正如张景岳所言：“命门之火，谓之元气……脾胃赖之济仓廪之富。”是以饮食水谷失于腐熟运化，积聚中满，浊气上逆，则病脾瘅也。脾瘅日久，积热化火，肆灼阴津，则病转消渴也。因此，作为消渴前期的脾瘅，不能忽视个体体质差异在脾瘅发生发展中的重要影响。

不足有后者多因饮食劳倦、脾虚内热。《素问·调经论》:“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”此“内热”即“虚热”，因饮食不节、劳倦损伤脾胃，脾虚运化无力、食滞中脘、土壅木郁、郁久化热、随怫郁之肝阳上熏胸中所致。李东垣《脾胃论·卷中》：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气……清气不升，浊气不降，清浊相干”的论述同样也说明了饮食劳倦等内伤脾胃，可致脾胃亏虚、升清降浊功能失常，清阳不升则阳陷热郁、浊阴不降则谷留中满，清浊相干，蕴而生热则可病脾瘅。

2 脾瘅治法，当补当泻论

2.1 辛开苦降，主泻兼补

脾瘅之治，《内经》载：“治之以兰，除陈气也。”脾瘅之病多因久嗜肥甘，致湿浊内生，中焦被困，陈腐浊气不化，水谷精微难输, 壅积脾土，蕴而化热所致，故可用古之兰草、今之佩兰、泽兰[2]等药物芳香化浊、苦辛散结，此属辛开苦降之法。半夏泻心汤是辛开苦降法的代表方剂，因方中半夏、干姜辛温发散，能通阳散结、开气除满；黄芩、黄连苦寒沉降，能清热除湿、降气泄浊，四药相合斡旋气机，燮理中焦，恢复脾胃纳运之功，顺应脾胃生理之性。所以罗艳[3]等认为半夏泻心汤是治疗脾瘅的有效方剂。然斡旋脾胃枢机仍应充分考虑虚实两端，因实致瘅者主以辛开苦降之法，并辨析痰浊、瘀血等实邪的偏颇，以平治于权衡，去菀陈莝。因实致虚或脾本孱弱或后天失养等导致脾气虚弱者，酌加方中人参、大枣、炙甘草等药物，取其健脾运、和中气，以益后天之本, 恢复中焦斡旋之能。此正《医学纲要》所言：“升降之枢纽，全在脾土之运用，土旺则阳升阴降，营卫周流，百骸康泰矣。”纵观全方寒热并用以和阴阳，苦辛并进调升降，补泻兼施顾虚实，使蕴结得解、热邪得除、气机得复、中焦得运，故能切中脾瘅病机。

2.2 甘温除热，主补兼泻

因先天脾脏柔弱或后天饮食劳倦等损伤脾胃，脾虚运化失司食滞中脘，蕴而化热所致脾瘅者。李东垣根据《内经》“劳者温之”“损者益之”的原则，提出甘温除大热的治疗原则，并在《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》中谆谆告诫：“内伤不足之病，苟误作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。《难经》云：实实虚虚，损不足而益有余，如此死者，医杀之耳！”故而创制了“补中益气汤”，可为此类脾瘅的诊治提供了全新的思路。方中以柴胡、升麻等升阳举陷、利枢机、复运化，以治脾阳下陷；然脾阳下陷之本在于脾气虚弱，故用黄芪、人参、白术、炙甘草等益气升阳，清阳不陷则阴火不生；以陈皮、当归甘温辛润、生阳助血。脾胃既虚，元气不足，则阴火独盛，此即李东垣“火与元气不能两立，一胜则一负”之谓也，可给予黄柏、生地泻阴火、救肾水；若阴火亢盛，壮而食气，可酌加黄芩、黄连苦寒降泻，以防其火壮食气、损耗元气；若兼夹郁火、湿热、痰热、瘀热等实邪，各宜在甘温除热的原则下灵活加减以佐泻之，不再赘述。但应注意苦寒之品不可久用过用，仅作从权之计而微用之，因其寒凉太过易败伤脾胃阳气，病更难愈。全方诸药相合，共奏甘温补脾升阳、甘寒清泻阴火之功，遵循李东垣所谓“惟当以甘温之剂，补其中升其阳，甘寒以泻其火则愈”的法则。

3 小结展望

自《内经》之后，脾瘅因过食肥甘，导致内热中满、脾气上溢的认识似成定论，其实不然。本文旨在寻求脾瘅共性的同时，更进一步探讨其病气之有余不足，有余者泻之、不足者补之，治疗时权衡虚实之主次，以半夏泻心汤或补中益气汤加减化载。若脾瘅失治“转为消渴”，故赵进喜[4]等认为其相当于现代医学所说的“糖尿病前期”(又称糖调节受损)，因而本文也在某种程度上揭示了脾瘅的本质及其与消渴的内在联系，若能被进一步发掘与研究并推广应用，实乃苍黎之幸。

[1] 仝小林.糖络杂病论[M].北京：科学出版社,2010:10.

[2] 李涛.“除陈气”治疗消渴病验案[J].山东中医杂志,1998,17(12)：561-562.

[3] 罗艳，汤秀珍.《内经》脾瘅与糖调节受损[J].中国中医基础医学杂志，2008，14(12)：892-893.

[4] 赵进喜.糖尿病前期的中成药治疗[J].糖尿病新世界，2007，(1):34-36.

周博文(1989-)，男，福建龙岩人，医学硕士，从事糖尿病及其并发症的中医药防治与研究。

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2016-10-08