谢 丹 徐子乔 王 倩 廖伟林 雷 诺

广州中医药大学，广东 广州 510405



从“诸痛痒疮，皆属于心”论湿疹病机与治则

谢 丹 徐子乔 王 倩 廖伟林 雷 诺

广州中医药大学，广东 广州 510405

湿疹是皮肤病科常见的难治病之一，其病因复杂，常反复发作，缠绵难愈。本文重在以《黄帝内经素问·至真要大论》病机十九条之一“诸痛痒疮，皆属于心”为切入点，从“心”论述湿疹的病机及其治则。

诸痛痒疮，皆属于心；湿疹；从心论治

湿疹是一种常见的由内外多种因素引起的表皮及真皮浅层的炎症性皮肤病[1]。其特征为自觉剧烈瘙痒，易反复发作，缠绵难愈。中医学中并无“湿疹”之病名，而将其归属于“浸淫疮”、“湿毒”范畴。湿疹在临床上症状多以痒为主，但其日久缠绵，痒甚抓挠渗液，亦可成疮成痈。早在《素问·至真要大论》病机十九条中有“诸痛痒疮，皆属于心”的论述，表明以痒痛为主的疾患应主要从“心”考虑。笔者以此为切入点，从“心”论述湿疹的病因病机及治则。

1 从“心”论湿疹病机

1.1 心属火 心属火是心的生理功能之一，火曰炎上，属阳热之性，易致痛痒疮等燥动症状。“痒”在《说文解字》中解释为：“痒，疡也。”疮痒，即疮疡，包括痈、疽、疔、疖、丹毒等[2]。可知痒在古代不仅仅单指痒，更多的是指疮疡、痈疽等多种皮肤症状。与现代临床上湿疹之人反复瘙痒起初为痒，日久渗液糜烂搔抓成脓结痂致痛成疮成疡相照应。《外科启玄·明疮疡痛痒麻木论》云：“诸痛痒疮皆属心火……近火则痛，微远则痒[3]。”心经本火毒炽盛，又心气通于夏气，同气相求，因此夏季患湿疹若不及时治疗，更易致痛成疮疡甚或糜烂成脓结痂。心经有火，轻则致痒，甚则致痛成疮。此为从心属火来论湿疹发生的病因。

1.2 心主血脉 主血脉，指心气推动和调控血液在脉道中运行，流注全身，发挥濡养和滋润四肢皮肤肌肉的作用。心主血脉的前提条件为心气充沛，脉道通利，血液充盈，三者缺一不可。若心气不足，脉道空虚，血液亏虚，血虚不能濡养四肢肌肤，可见肌肤爪甲无华，皮肤干燥粗糙、严重瘙痒等症状。而外邪阻断血脉，气血运行不通，瘀血阻滞，耗伤阴血，四肢皮肤肌肉失去濡养，易化燥生风，甚者与热相搏成痛成疮。血虚生风又易感外邪，弱之血气与外之邪气相搏，发为瘙痒。《诸病源候论》曰:“ 风瘙痒者, 是体虚受风, 风入腠理, 与血气相搏, 而俱往来在于皮肤之间。 邪气微, 不能冲击为痛, 故但瘙痒也[4]。”由此可见, 痒为痛之微, 痛为痒之甚。瘙痒难耐，搔抓过度就易成痛致疮。此从心主血脉来论湿疹之由来。

1.3 心藏神 《素问·灵兰秘典论》云:“心者，君主之官，神明出焉”。表明心神统帅一切生命活动，主宰意识、思维等精神活动。而湿疹之痒痛等本为一种心的主观感受症状，它可随个体的情志而加重或减轻。有研究也表明，皮肤病的发生、发展与患者的个性、情感、紧张、烦恼、忧虑等心理因素及社会环境密切相关[5]。例如几个患有瘙痒症的患者同处一个病房，如果突然一人提及瘙痒抓挠相甚，旁边的患者也会莫名地躁动，甚也觉之微痒，这是一种心理暗示作用。而从中医角度考虑，内伤情志，郁而化火，本有瘙痒，火之阳热之性使患者躁动不安，瘙痒加重甚致疮疡。与此同时瘙痒日久，反复缠绵，夜卧不安，暗耗阴精又加重瘙痒，二者互为影响，由此形成恶性循环。这也是湿疹起效缓慢易于复发的重要原因。此则从心藏神的角度来论述湿疹病因。

1.4 心在液为汗 《素问·阴阳应象大论》中有“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”的记载[6]。若汗出不彻或不得汗出，邪郁于肌表，克于肌肤，发为瘙痒。《伤寒论》中云：“面色反有热者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒”。阳气怫郁在表，不能发泄所以痒。故痒的发生与汗液发泄密不可分。若汗液宣散不通或气行不畅，使得汗液难以排出，则会发于肌表，使瘙痒难耐。

1.5 心与小肠互为表里 心经火热，血肉相搏，气血壅滞，发为痒痛，此则热邪不可外透。心主血，血虚生风化湿，与热相结，湿热蕴肤，湿疹加重，瘙痒愈甚，甚则疼痛溢水结脓痂。若小便不通，热邪之流难以下注而去，则发为痒痛。

2 从“心”论湿疹治则

正如上所述，湿疹的发生与“心”密切相关，主要体现在心属火、心主血脉、心藏神，心在液为汗，心与小肠相表里，因此笔者将从因而治，从清心泻火、养血活血、安神镇静、发汗止痒、通利小便5个方面来论湿疹的治疗。

2.1 清心泻火

2.1.1 治法阐微 由于心火过炽，里热旺盛，“热微则痒”[2]，故瘙痒成为湿疹最常见的症状，此也是患者求医问药的主要原因。常见症状为疹出鲜红、失眠、心烦、口干、口苦、舌尖红，脉滑数等。具有典型实热证症状即可用清心泻火法，常用方剂有清营汤、导赤散、泻心汤、犀角地黄汤等，或根据辨证酌情加味清热泻火药物，例如银花、菊花、连翘、栀子、竹叶、生地黄等。

2.1.2 医家验案 赵炳南医家湿疹病案3：付某，男，28岁，初诊日期1965年9月2日。主诉：全身起红疙瘩及水疱，流水搔痒已10余天。现病史：10余天前，患者周身发生丘疹水疱，搔痒流水，近几天加重，水疱抓破后出现糜烂面，流黄水较多，口渴，大便干，小便赤少，曾在门诊部诊断为“急性湿疹”，经治疗无效转来我院。检査：颜面、颈部、四肢、躯干散在针尖至米粒大的红色丘疹及水疱，部分皮损融合成片，出现糜烂，表面渗出液较多。体温37.7℃。右脉洪大，左脉弦滑。舌苔白，舌尖红。中医辨证为蕴湿郁久化热，湿热并重。治法当应清热利湿。方药加味如下：龙胆草三钱，黄芩三钱，黄柏四钱，泽泻三钱，茵陈三钱，车前子四钱，生栀仁三钱，干生地一两，地丁五钱，竹叶五钱，大青叶五钱，外用鲜马齿苋煎水湿敷。服上方六剂后，皮损逐渐好转，在治疗过程合并疖肿，加重清热解毒之剂，共服26剂，临床治愈[7]。

此则医案，其病由心火旺盛，里热已存，再加湿邪蕴久化热而致，里热盛，使其瘙痒加重，周身起疹。治疗以清心泻火之法，加以黄芩、黄柏、茵陈、竹叶等助泻火清热之力，并以利湿，湿热共去，心火得泻，瘙痒丘疹随之而消。从心而治，辨证论治，亦可取良好疗效。

2.2 养血活血

2.2.1 治法阐微 王维德《外科证治全生集·痈疽辨痒歌》云：“初起作痒因风热，溃后脓沤或冒风，将敛作痒生新肉，痒若虫行气血充。”意为痒多由于感受风热外邪或血虚生风生燥所致，湿疹的主要症状之一是瘙痒难耐，多数由于心主血脉，心血虚，导致营卫不和，风燥生痒。当以养血生血之品如当归、熟地、阿胶、何首乌等补气血，充血脉。也有由于血脉痹阻、气血凝滞等导致血淤生风，斑疹瘙痒难消。中医治则常有“治风当行血，血行风自灭”之说，此时当行血活血，使血行风散疹退，另可加活血之品如川芎、乳香、没药、延胡索、郁金、丹参、益母草、鸡血藤、红花、桃仁等行气活血。

2.2.2 医家验案 秦泳等教授临床病案：李某, 男，68岁,1995年12月9日初诊。患周身皮痒,局部血痂、苔藓化皮损10余年。多方屡治无效，昼轻暮重来门诊求治。症见头晕目涩、 心悸、 周身瘙痒、彻夜难眠、 时有急躁、 手足麻木、口苦咽干、 尿赤便秘、舌红、苔薄黄而燥，脉弦细而数。查周身皮肤疏松多皱, 面色无华, 形瘦, 毛枯甲脆，无光泽。证属血虚风燥。治宜养血熄风, 滋阴润燥。投当归饮子配四物汤合熄风止痒药加减:当归、丹参、玄参、麦冬、玉竹、瓜蒌、鸡血藤各15g, 生熟地黄、黄芪、珍珠母、何首乌各30g，赤白芍、荆芥、刺蒺藜、防风、川芎、人参、枸杞子各10g, 煅龙牡25g ,夜交藤20g，甘草6g。5剂,水煎服。先后四诊,守原方随症出入,继服月余,诸症悉除。随访未复发[4]。

该医案久病数载，正气虚损，迁延难愈。由血虚阴伤，营卫不和，肌肤失其所养，血虚生风生燥所致，致瘙痒难耐，更致阴伤，正气受损，使病程反复持久。应从根论治，养血生血，以补心血，使血行风自去，痒得以消。采用当归饮子配四物汤，以补血生血，血行风退，加以熄风止痒药，使止痒之力更强。血脉得以滋养，而正气渐复。该医案在治疗时不祛邪，反补心血、行脉道，效用更为直接有力。

2.3 安神镇静

2.3.1 治法阐微 内经中多处提及心与神的关系十分密切。心主神明，心为“五脏六腑之大主也”(《灵枢·邪客》)[8]。虽然人的精神意志活动分属于五脏，但都离不开心的主导，如心主神明的生理功能出现异常，则会出现失眠、心烦、精神不宁、甚至昏迷等多种临床症状。湿疹由于瘙痒难耐、迁延难愈等原因，多会出现心烦意乱、精神不安等心不舍神、心神失调的表现。此时当用安神法[9]对患者进行治疗，以安稳患者瘙痒躁动之性，使患者的心神得以回守。安神法既能减轻皮肤的瘙痒症状，使患者自觉症状减轻；也能缓解患者的心理负担，避免因瘙痒、丘疹满布而影响睡眠甚至日常生活。在临证时于辨证的基础上与其他治法相结合,如重镇安神法、养心安神法、凉血安神法以及利湿安神法等,使神得心守，安神镇静止痒，往往可收到良好的疗效。或可用暗示疗法[10]治疗，即采用含蓄、间接的方式,对患者的心理状态产生影响,以诱导患者于“无形之中”接受医生的治疗,或产生某种意念,或改变其情绪和行为,从而达到治愈疾病的目的[11]。现代医学中，运用心理暗示的重要作用，即为中医上从心论治、安心神的重要体现。

2.3.2 医家验案 黄霞等教授临床病案：任某，女, 50岁,退休。2006年11月3日初诊。主诉:全身性皮肤瘙痒5月余。患者5月前无明显诱因即觉全身皮肤瘙痒,时如虫咬,时如针刺,受热、入睡以及洗浴后瘙痒更甚。每每越抓越痒,越痒越抓。抓破流血稍有好转,旋即又痒。夜间难以入眠,服用安定仍不能入睡,自觉心烦,急躁易怒,口干,纳差,二便可。刻诊时见:躯干、四肢满布抓痕、血痂以及暗褐色色素沉着,皮肤干燥脱屑,全身未见红斑、丘疹、风团等皮损。舌红、苔薄黄,脉弦。中医诊断为急性湿疹,辨证为血热生风,热扰心神。治以凉血清热,宁心安神。药用:酸枣仁30g，柏子仁30g，水牛角粉20g，生地30g，丹皮15g，僵蚕15g，龙骨20g，紫荆皮15g，女贞子30g，旱莲草15g，甘草6g，苦荞头30g。共服6剂。2006年11月10日二诊。患者自诉瘙痒有所缓,睡眠有所好转,但在受热、吹风、洗澡后仍瘙痒剧烈。谨守上方并加强重镇安神之力,将龙骨改为龙齿30g，并加用合欢皮20g，石决明20g，灵磁石20g，茯神20g，再进14剂。2006年11月25日三诊。患者自诉瘙痒大为缓解,偶痒,皮肤干燥好转,夜间已能安然入睡,纳可,精神状态好。守上方再进3剂痊愈[9]。

此则医案并未从一般泻法、补法等入手，不祛邪不补虚，而是依据患者自觉症状，受热、入睡以及洗浴后瘙痒更甚，越抓越痒,难以入眠，心烦等，以安其心神为主，运用酸枣仁、柏子仁、水牛角粉、龙骨之品，在凉血的基础上重以安其心神，二诊时加强重镇安神之功，加龙齿，合欢皮，石决明等，使安神之力大增，瘙痒也随之缓解。从心论治，安其心神，行之有效。

2.4 发汗止痒

2.4.1 治法阐微 心在液为汗，仲景对汗法进行了深刻的阐述，《伤寒论》云：“太阳病，面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗也，身必痒。”“身痒又见面红，为太阳日久不解，又不能得小汗出，阳气怫郁在表，不能发泄。”《皇汉医学》中也有阐释：“表里之表者，指皮肤而言也。病毒集中于此部，所发之病症即称表证。用发汗解热药，以病毒自汗腺排出为原则。”由此可见，发汗与否与湿疹发生的关系十分密切，痒的发生与汗液的宣散密不可分。若汗不得出，郁在内里，则会肌肤瘙痒，挠之愈痒。遇上此种因汗不出而发的急性湿疹，当以发汗解肌止痒。常用发汗的方药有桂枝汤及其类方、麻黄汤及其类方、柴胡汤及其类方等，其中用于发汗的药物主要有麻黄、桂枝、生姜、甘草、芍药等。麻黄可开腠理；桂枝以振阳通脉；生姜可温中发阳；甘草和中以促卫气；芍药敛津养阴。

2.4.2 医家验案 王玉玺教授临床病案：女，35岁，皮肤瘙痒两年，初发时挠抓起红条，现已不发，阴雨天或潮湿则浑身不适，瘙痒，无丘疫，无汗，素体畏寒恶风，晨起口苦，便溏1次，舌紫红，苔薄白腻，脉沉细小滑。辨其为慢性湿疹，处方：麻黄10g，杏仁10g，桂枝15g，灸甘草g，白芍10g，黄芪30g，白鲜皮15g，全虫10g，苍术15g，7付，日1剂水煎。药后患者未来复诊，随访病已痊愈，遂停药[6]。

此患者外被风寒束表，阳气不能外达，故无汗，畏寒恶风，瘙痒，所以以麻黄汤为基础方解肌开腠，发汗解表。阴雨天或潮湿则浑身不适，苔薄白腻，内有湿邪留恋，故用苍术以燥湿健脾，祛湿之力强，佐以全虫、白鲜皮祛风止痒。7剂麻黄汤加减治愈该患两年之皮肤顽疾。表里兼具，汗不得泻，则当以发汗为主，汗液宣散，痒得以去。心在液为汗，发汗解表，心阳得以散布，疹自去，痒自消。

2.5 通利小便

2.5.1 治法阐微 心与小肠相表里，从“心”论治湿疹，则需考虑通利小便的重要作用。心主血，心血虚而病程迁延可致津枯血燥，出现痛痒等症状，可用宣化利湿，通利小便之法，使弥漫在三焦之湿邪得以从小便而去，热邪也随之外透，既能祛湿泄热，又可使心火随小便而清泻，达到湿热既去、痛痒即消的目的。

2.5.2 医家验案 赵炳南医家湿疹病案5：张某，女，22岁，初诊日期2月23日。主诉：皮肤刺痒起疙瘩20余年，经常发作。现病史：自幼年开始先于下肢起粟疹，痒，搔破后流黄水，经治疗后消退，但很快复发。近两年来皮疹逐渐扩展至大腿、上肢、躯干等部，经用各种疗法及服用“激素”，均未能完全控制，每逢夏季消退，冬季加重。大便不干，小便清长。四肢、躯干泛发集簇性丘疹、水疱，表面有明显搔痕血痂，部分皮损融合成轻度肥厚的片状，无渗出液。以下肢尤甚。舌苔薄白，脉弦滑。西医诊断：泛发性亚急性湿疹。中医辨证：湿热蕴久发为湿疡，湿重于热。立法：利湿清热。方药：苍术、白术各四钱，泽泻三钱，猪苓四钱，苦参三钱，白鲜皮一两，车前子五钱，干生地一两，厚朴二钱，陈皮二钱，云苓五钱。3月15日服前药后，下肢皮损面变薄，偶见新生丘疹，仍有痒感。3月29日前方服15剂，皮损浸润逐渐消退，未见新生皮疹，痒感已渐轻。内服除湿丸、秦艽丸。外用丑痒药膏、痒疡立效丹。4月22日，下肢皮肤肥厚明显消退，小腿下及足背之皮损消退较慢，且有散在小硬结，大腿仍散在轻度肥厚之苦癣样皮损，自觉偶有搔痒。拟以除湿清热、润肤止痒：苍术、白术各四钱，云苓五钱、泽泻三钱、猪苓四钱、苦参五钱、白鲜皮一两、干生地一两、刺蒺藜一两、车前子五钱，用普连膏、珍珠散、龟板散混匀外扑。5月22日，20多天后，大部分皮损已变薄，痒感已不明显，原粗糙面已光滑。内服除湿丸、八珍丸。外用甘草油、冰片鸡蛋油混匀外用。5月31日，全部皮损消退，余无不适，基本痊愈，停药现察[7]。

该医案用泽泻、猪苓等利水渗湿药，加以消疹之方外敷，内外合之，使长年的湿疹得以而愈。心与小肠相表里，通利小便，使邪自小便而去，痒疮以消。

3 结语

医家治疗湿疹湿疮类疾病，以脏腑辨证为主，多从脾进行论治，脾主运化，脾虚运化无力导致湿蕴已久，表现于肌表则斑疹满布，瘙痒难消，故从脾论治可获得一定疗效。据内经病机十九条：“诸痛痒疮，皆属于心”，凡是痛痒疮等疾病，均可从“心”寻找病因病机，从“心”论治。笔者从心的多方面生理功能分析，根据不同功能生理特点分析相应的治法，并例举相应医案证明不同治则的有效性。在《内经》病机理论的指导下，从“心”辨证论治，论湿疹的病因病机与治则，对临床疗效与学习研究有一定的启发意义。

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Analyzing the Pathogenesis and Treatment of Eczema on “Pains and Sores All Belonging to Heart”

XIE Dan XU Ziqiao WANG Qian LIAO Weilin LEI Nuo

Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405,China

Eczema is an intractable disease in all kinds of skin disease,the complex pathogenesis make it happen repeatedly and difficult to recover.The article makes a discuss on the pathogenesis and treatment of eczema from the perspective of “heart”,which bases on one of the nineteen pathogenesis inHuangdiNeijingPlainQuestionsdescribing “Pains and sores all belonging to heart”.

Pains and Sores All Belonging to Heart;Eczema;from the Perspective of “Heart”

谢丹(1996-)，女，汉族，本科在读，研究方向为中医基础理论及中医临床。E-mail:xiedan0301@163.com

R221.1

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1007-8517(2017)10-0004-04

2017-01-31 编辑：陶希睿)