邵宇飞

作者单位：114000 辽宁 鞍山，鞍山市双山医院骨科

腕关节镜TFCC修整并解剖学重建治疗下尺桡关节慢性不稳的临床疗效探讨

邵宇飞

作者单位：114000 辽宁 鞍山，鞍山市双山医院骨科

目的探讨腕关节镜下三角纤维软骨复合体(TFCC)修整并解剖学重建治疗下尺桡关节(DRUJ)慢性不稳的临床效果与可行性分析。方法选择2014年3月—2015年5月期间鞍山市双山医院骨科收治的DRUJ慢性不稳患者58例，均行腕关节镜TFCC修整并解剖学重建治疗，术后随访时间＞6个月，采用改良Mayo腕关节评分系统评价腕关节功能恢复情况。结果58例患者均得到随访，随访时间中位数(15.39±4.27)个月，术前改良Mayo腕关节评分(68.70±1.39)分，优良率为22.41%；术后改良Mayo腕关节评分(92.31±2.08)分，优良率为100.0%，术后Mayo评分与优良率均高于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论腕关节镜下TFCC修整并解剖学重建，治疗DRUJ慢性不稳疗效确切，可有效改善腕关节功能，值得临床推广。

下尺桡关节；慢性不稳；三角纤维软骨复合体；解剖学重建；关节镜

下尺桡关节(DRUJ)慢性不稳是临床常见的一种腕关节疾病，同时也是引起腕关节疼痛与功能障碍的重要原因之一。DRUJ解剖结构复杂，腕关节的稳定性对三角纤维软骨复合体(TFCC)结构的完整性具有较强依赖性。目前，有关本病的临床治疗尚存在较大争议[1]，重建DRUJ的稳定结构，缓解临床症状，最大限度地恢复DRUJ功能与腕部旋转功能是治疗的首要目标，但是临床尝试多种方法，试图恢复DRUJ的稳定性但都收效甚微[2]。我院骨科于2014年3月—2015年5月期间对收治的DRUJ慢性不稳患者58例，采用腕关节镜TFCC修整并解剖学重建治疗，取得了满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年3月—2015年5月期间我院骨科收治的DRUJ慢性不稳患者58例作为研究对象，所有患者经入院检查均发现尺腕部疼痛症状，旋转功能受限严重，有腕部外伤史，活动受限时间＞6个月，入院前经＞3个月保守治疗无效，临床症状未有改善，临床检查已排除尺桡远端骨折畸形愈合和感染患者。其中，男30例、女28例；年龄20～49岁，平均(33.41±2.56)岁；陈旧性桡骨远端骨折34例、非陈旧性尺桡骨远端骨折15例、手腕突然撑地所致损伤(未发生骨折)9例；Palmer分型显示，ⅠA型17例、ⅠB型23例、ⅠD型18例。

1.2 方法患者取仰卧位，协助肩外展，臂丛麻醉后将手肘弯曲固定，以3/4入口为检查入路置入关节镜，4/5入口为操作入路，详细检查DRUJ不稳情况并确认损伤程度，先行清理修整TFCC，在关节镜直视下定位尺骨茎突隐窝，在尺骨颈部钻孔定位，在定位出口处作纵行切口，牵拉肌腱暴露尺骨颈侧，由近及远钻一直径约为3.5 mm的骨隧道。暴露桡骨远端尺背侧钻一直径约3.5 mm的骨隧道，掌侧做纵行切口，将取自自体的半腱肌肌腱一端由隧道穿出至掌侧并经尺骨隧道至尺骨颈处，缠绕一圈后缝合固定肌腱，采用石膏固定长臂，检查DRUJ稳定性恢复情况，如恢复满意可逐层缝合手术切口。腕部加压包扎并进行冷敷，术后12 d可拆线，术后长臂需石膏固定4周，4周后换为前臂制动4周，之后拆除石膏，指导患者进行康复锻炼。

1.3 观察指标术后随访时间＞6个月，记录患者随访时间，计算平均随访时间，根据《临床骨科诊断学》相关标准采用改良Mayo腕关节评分系统评价腕关节功能恢复情况[3]。评价指标包括疼痛程度、工作能力、握力及活动度四个方面。疼痛评分0～25分，0分表示疼痛剧烈不可忍受，25分表示无痛；工作能力评分0～25分，0分表示完全不能工作，25分表示完全恢复正常工作；握力评分0～25分，0分表示患侧握力仅占健康一侧握力的0～24%，25分表示患侧握力与健康一侧握力一致；活动度评分0～25分，0分表示患侧活动度仅占健康一侧的0～24%，25分表示患侧活动度与健康一侧活动度一致。个人评分为以上四项指标评分总和，优秀≥90分、良80～89分、可60～79分、差＜60分。

1.4 统计方法采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析；计量资料用均值±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗效果比较58例患者术前良13例，可27例、差18例；术后优秀21例、良37例；术后优良率100.0%(58/58)，高于术前的22.41%(13/58)，差异有统计学意义(χ2=9.572，P＜0.05)。

2.2 患者手术前、后Mayo评分比较58例患者均顺利完成手术治疗，随访时间6～24个月，平均(15.39±4.27)个月。经过初步评估患者术后疼痛明显缓解，活动度得到改善。术前改良Mayo腕关节评分(68.70±1.39)分，术后改良Mayo腕关节评分(92.31±2.08)分，手术前后评分，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

DRUJ慢性不稳的诱发因素包括尺挠骨骨折、畸形愈合、韧带损伤等，本症在临床上十分常见。有报道显示，约22.4%的腕部骨折患者均伴有不同程度的DRUJ不稳，而临床治疗常重视骨折修复而忽略DRUJ损伤的诊断与治疗。急性DRUJ不稳如不及时治疗可逐渐发展为慢性不稳，导致治疗难度增加[4]。因此，对慢性DRUJ不稳作出准确诊断是提高临床检出率，改善预后的关键。结合相关文献报道及临床经验可从时间、查体及影像学检查结果三个方面进行诊断。慢性DRUJ不稳一般发生在受伤3个月以后，查体可以明显观察到与健侧相比有松弛现象，患者自诉疼痛或摩擦感，借助X线、CT或磁共振(MRI)检查能够明确诊断。X线片需要同时拍摄中立位、旋前位及旋后位，CT扫描能够对DRUJ的稳定性进行定量评价，MRI则可以帮助临床医师明确损伤程度及类型。

TFCC对DRUJ的稳定性起了最主要的作用，它是尺腕部受力的重要结构，对于维持腕关节稳定及缓冲压力具有重要作用，在腕部远端骨折中约有78%的患者伴随撕裂[5]。目前，治疗DRUJ慢性不稳的方法也较多，最常采用的方法是腕关节镜与软组织重建术。腕关节镜最初仅用于TFCC损伤的诊断，但是随着微创外科技术的成熟和发展，人们开始探索使用腕关节镜进行疾病治疗，手术治疗的目的在于减轻疼痛症状，重建DRUJ的稳定性与恢复旋转范围。有学者提出，采用腕关节镜TFCC修整并韧带解剖学重建治疗DRUJ慢性不稳[6]。腕关节镜自问世以来经过十几年的发展已成为治疗TFCC损伤的首选方式，与传统手术相比创伤小，能够更加直观地观察DRUJ不稳方向，在确诊的同时进行快速、方便的治疗。

本研究观察58例患者的治疗效果，结果提示患者疼痛症状在术后得到明显缓解，而且活动度及握力均有明显改善。采用Mayo腕关节评分进行定量评价发现患者术后评分较术前得到提升，差异有统计学意义。这表明该手术方案的治疗优势突出，在腕关节镜下进行TFCC修整具有创伤小、诊断明确的特点，可进一步了解不稳情况，操作更加方便快捷。在治疗过程中需要重视慢性DRUJ不稳中阳性尺骨的处理，正常情况下腕关节正位片中桡骨长于尺骨或者相等，如果尺骨稍短则为阴性尺骨，反之则为阳性尺骨。阳性尺骨往往伴随尺腕骨撞击综合征、TRCC撕裂损伤等，如果不及时处理将有可能诱发下尺桡关节炎。在关节镜下采用磨钻磨削法可将阳性尺骨改为阴性尺骨，与传统尺骨短缩术相比手术创伤更小，而且术后功能恢复也更加理想。需要注意的是解剖学重建并不是适用于一切DRUJ慢性不稳，如果患者同时伴随DRUJ关节畸形及炎症则不推荐采用该术式[7]。

综上所述，腕关节镜TFCC修整并韧带解剖学重建治疗DRUJ慢性不稳，可有效恢复DRUJ稳定性与腕关节功能，治疗效果理想，值得在临床上推广使用。

[1] 曾广轩，刘骏，周建国．腕关节镜辅助关节内韧带解剖重建治疗慢性下尺桡关节不稳定的临床应用[J]．中国现代医生，2016，54(18)：76-78．

[2] 刘会欣，王铭，杨学桥，等．腕关节镜TFCC修整并解剖学重建治疗下尺桡关节慢性不稳[J]．生物骨科材料与临床研究，2016，13(2)：73-75．

[3] 郑鑫，高伟阳，蒋良福，等．腕关节镜对三角纤维软骨复合体损伤的诊断和治疗价值分析[J]．中华手外科杂志，2011，27(3)：141-144．

[4] 陈时益，高伟阳，李俊杰，等．MRI与关节镜在诊断三角纤维软骨复合体损伤中的差异及原因分析[J]．中华手外科杂志，2015，31(1)：34-37．

[5] 曹国永，邓淼，杨渝勇，等．关节镜下自体掌长肌腱移植治疗7例慢性下尺桡关节不稳[J]．重庆医学，2016，45(20)：2777-2779，

[6] 杨顺，程亚博，徐文东，等．腕关节镜下腕三角纤维软骨复合体PalmerⅠB型损伤的诊断和治疗[J]．中华手外科杂志，2016，32(4)：283-285．

[7] 杨顺，张清，王冠，等．腕关节镜下不同手术方式治疗各型三角纤维软骨复合体损伤疗效观察[J]．中国运动医学杂志，2015，34(4)：366-369．

Clinical Effects on Chronic Distal Radioulnar Unstable Joint under Wrist Arthroscope TFCC Repair and Anatomic Reconstruction

Shao Yufei(Department of orthopedics, Shuangshan Hospital of Anshan, Anshan 114000, Liaoning Province, China)

ObjectiveThe aim of the study is to evaluate the clinical effects and feasibility on chronic distal radioulnar unstable joint (DRUJ) under wrist arthroscope TFCC repair and anatomic reconstruction.MethodsA total of 58 patients with DRUJ were collected from Department of orthopedics, Shuangshan Hospital of Anshan,between March, 2014 and May, 2015. All patients were treated with wrist arthroscope TFCC repair and anatomic reconstruction. The wrist joint functions were assessed using modif i ed Mayo wrist scoring system after 6 months.ResultsThe median time of follow-up was (15.39±4.27) months. The preoperative modified Mayo wrist score was (68.70±1.39) with excellent rates 22.41%, and the postoperative modif i ed Mayo wrist score was (92.31±2.08)with excellent rate 100.0%. There was a signif i cant difference between pre-operation and post-operation (P＜0.05).ConclusionTFCC repair and anatomic reconstruction under wrist arthroscope could effectively treat chronic DRUJ,and improve wrist function.

Distal radioulnar joint; Chronic distal; TFCC; Anatomic reconstruction; Wrist arthroscope

R687.4

A

1672-7185(2017)10-0065-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.024

2017-06-30)