烟建华

(北京中医药大学,北京 100029)

【理论探讨】

五脏者气化之器也

烟建华

(北京中医药大学,北京 100029)

中西医内脏目视所指相同或相近，但概念却有根本差异，中医五脏概念是困扰业界一个世纪的难解谜团。故重点剖析五脏概念形成的过程、方法和概念内涵，提出古人对五脏的认识，即从脏之形器入手，取其物象而比类，由意象而法象，是一个特有的功能概念，并进入精气-阴阳-五行推理模式，形成五脏理论。因其由器而名，行气化之实，而其实又寄之于器，故五脏可称气化之器。此外，还对气化之器的名实作了深度理论解析和临证实用之探讨，指出“气化之器”重在气化，而“器”之意则使功能稳定化、结构化，因而五脏是一种结构性功能概念，其实质属于系统概念，并成为中医系统生命观的核心。至于应用既可引导我们运用“以象”法则熟练、准确地辨识五脏的病机、病证，提高诊治水平，又有助于深入把握生命的气化法则，升华业界的医学境界。

五脏；概念；气化之器；道器观；结构性功能；系统生命观

五脏既是中医学的关键词，又是中华文化的重要符号。然而由于中国传统医学(中医学)与泊来生物医学(西医学)在方法学上的不同，致使中西医概念有着根本差异，五脏概念即其典例。人们长期困惑的是，为何中西医研究均始于内脏的有形之体，而内涵却相差甚大。为此，笔者曾发表过两论《黄帝内经》(以下简称《内经》)五脏概念，而今就五脏体用、道器关系等再发一论，望明者指正。

1 概念形成：五脏者气化之器

古人研究内脏以求解释人体的生命现象并把握其规律。一些与外界相通的器官、组织，如食道、肠道、气道、尿道等容易知晓，而深藏于内的脏器则被认为承担着生命之“化”的重要任务，是重点研究对象。研究的方法，剖开既不可能又达不到目的，于是便借助当时先进的自然哲学之法进行探索，五脏就是其基本内容。综合《内经》所述，五脏概念与理论形成的过程大致分三个阶段。

第一阶段以取象类比之法建立五脏概念。 《素问·示从容论》说：“援物比类，化之冥冥。”在意象思维导向下，首先将诸内脏的形、质、位、态等作为物象进行直接观察，然后结合经验开展别异比类的思维工夫，形成具有“类”特性的抽象意象，最后以代表性的具体事物或符号标示，即法象。物象-意象-法象即形成五脏概念的三段式。如肝位于体之侧，其形似草叶分两部分，其类发散是意象，以木为法象；心在胸内膈上位于中，其类炎明是意象，以火为法象；脾位于中，其类养成是意象，以土为法象；肺位膈上，两大叶复盖心体，其类清肃是意象，以金为法象；肾位于下，水流所归，其类封藏是意象，以水为法象。当然五脏概念的形成，与生活经验、医学观察以及阴阳五行推理的运用交叉互动，是经过长期、反复切磋才完成的。

在五脏概念的形成过程中，古人还借鉴天文、地理、生物、气象、物候等传统自然科学有关天地万物之生化原理，将生长化收藏的“四时法则”整合于其中，作为五脏概念内涵的核心，则肝属木其化生、心属火其化长、脾属土其化化、肺属金其化收、肾属水其化藏，《内经》称为五化。后世对五脏功能特性研究与表述日益丰富，然其本原追溯在五化，朱震亨《格致余论》所说“主疏泄者肝也，主闭藏者肾也”即是此意。

第二阶段以五脏概念作为要素，进行“精气·阴阳·五行”的逻辑推演，形成五脏理论。 《内经》以阴阳为天地万物之理通用的推演方式，而这种推演方式当以法象概念为要素。故《素问·五运行大论》说：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”

五脏概念由阴阳五行推演形成五脏理论，其中既有以精气-阴阳-五行方法推演五脏相互关系，如五脏精气的消长与四时递迁相应、五脏精气的升降出入规律以及五脏之间的阴阳对待、相反相成以及生克制化关系等；又有五脏在生命活动中发挥作用的五脏气化生理主宰论，如水谷的消化、吸收和利用，清浊之气的吐纳呼吸，津液的吸收、循环、排泄，血的生成、循环等代谢活动，意识、思维、情感等精神活动，无不是在五脏共同作用下完成的。五脏理论是藏象理论的主要组成部分之一。

第三阶段医疗实践的反馈修正，既是参与五脏概念形成的基础方法，也是五脏概念形成与完善的基本过程。 《大戴礼记》有“医不三世不服其药”的记载，说明中医极重经验积累，因此说早期的中医是经验医并不为过。然而建立概念、形成理论乃至学术体系，则是中医的科学升华与学术进步，辨证论治与理法方药相贯通遂占据了疾病治疗的主流，对症治疗便退为辅助。其中理法方药贯通一体，既是临床诊治规范，也是理论临床互动互证、五脏概念形成与完善的基本方法。记载于文献的，《内经》有六气淫于内、五脏苦欲之用药法则，《伤寒论》《金匮要略》有病证-方药、五脏-方药对应方法，为医疗实践验证概念奠定了基础。其后，金元·张元素《医学启源·用药备旨》、元·王好古《汤液本草·五脏苦欲补泻药味》、明·缪希雍《神农本草经疏·五脏苦欲补泻论》、李中梓《医宗必读·苦欲补泻论》等，既是历代五脏补泻用药规范，也是医家从药物使用角度验证五脏概念的实践记录。目前临床中药、方剂学教材规范的方药分类、性味、归经、功效主治，可以说是千百年临床验证包括五脏概念在内的中医理论的结果。

从上可知，中医五脏概念的形成，始于内脏自身物象，而以意象思维为导向，经历物象-意象-法象的思维过程形成概念。古人将物之形质本体称为器，而气化则主宰器形器变，因而器是认知的入手所在，且生化无形而寄寓于器，人们可从五脏之器揣其用、以其象知其理，基于对中医五脏概念的全面理解，五脏可称气化之器。《医宗必读》述肺脏之器说：“肺叶白莹，谓之华盖，以覆诸脏。虚如蜂窠，下无透窍，吸之则满，呼之则虚，一呼一吸，消息自然。司清浊之运化，为人身之橐籥。”正是从脏器述说气化典例。

2 理论解析：五脏是人体气化活动之功能性结构核心

2.1 道器关系与五脏结构性功能概念

古人格物之学涉及有形之物“器”与无形之理“道”。《周易·系辞》“形而上者之谓道，形而下者之谓器”，即是关于道与器的经典定义。《内经》对于人体生命活动中的道器也有论及。《素问·六微旨大论》说：“是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。”此论以人体为器，精气升降出入，即生化之道。《灵枢》本脏、肠胃等篇，《难经5四十二难》，皆是人体脏器的传世之论，均以五脏为本；《内经》《难经》精气神活动之理，则是生命的气化之道，也以五脏为核心与主导。尽管历代关于道器关系的哲学争论颇多，但中医学则以其理论性与实践性兼具，且强调实用而独具认知价值。盖道者无形之用，概之为理；器者有形之物，物之本体。器所以聚散、变化，自有其理、自在其道，而理之用、道之存又在于器。是道寓于器，器以载道；有此器必有是理，道器原不分离，故《庄子》说道在蝼蚁、在稊稗、在尿溺。五脏作为“生化之宇”的精华部分，自然也是器，以它入手认识人体气化之道，而其自身即是体现气化机理之器。因此以五脏为气化之器，正是古人运用自然哲学法则解决传统医学理论课题的成功实践。

然而古人所谓的“器”，并非就是现代人所说的边缘清晰、细节数字化的物体，除非专事制器者，人们对此并不感兴趣，而仅认为它是包罗生化机枢的约制轮廓。因此，《内经》才说它是“生化之宇”，并且其精气可以内外出入。如果结合人体生命活动，我们将五脏看作是特定的气化功能寄寓之所，有似现代所说人体气化的“控变中心”更为形象。此五者的具体作用是：肝司精气生发，其性升；心司精气长旺，其性浮；脾司精气化成，其性平；肺司精气收敛，其性降；肾司精气闭藏，其性沉。

将五脏看作是特定的功能中心，也有长期的医学观察和反复诊治验证的基础。如《素问·五常政大论》将一年的“五化”与五脏特性联系起来，《素问·四气调神大论》将四时特点与调养五脏法则联系起来，《素问·平人气象论》将四时化机与五脏功能特点及脉理(如春肝散、脉微弦，夏心通、脉微钩，长夏脾濡、脉微耎，秋肺高、脉微毛，冬肾下、脉微石)联系起来，都是在长期的医疗实践中探索和确定的。又如北京中医药大学内经教研室研究组发现，实验动物在冬季较其他三季的生殖腺体质量减轻，人在冬季也较其他三季雄性激素分泌量减少，人的多巴胺、五羟色胺等多种神经递质也有四季消长规律。这些联系反复出现并有相当的稳定性，自《内经》《难经》记载以来，重复两千余年，或许是生物进化而来，被中医所捕捉、记载并运用于诊疗，但利用现代生物学方法研究了一个多世纪，仍找不到其解剖组织基础，为此我们称之为功能性结构。从实证科学而言，中医理论所论述的功能性结构自成体系，久经验证，大多具有规律性价值，可以启导生命科学研究的方向和思路。

当然，中国古代格物有重道轻器的传统。“得渔而忘荃”“得象而忘言”，在形成概念并进行概念推演时，便忽略了器的存在。加之近代对于中医之“科学”研究，并不能得到五脏功能与其解剖实体之间的物理、化学实证，遂使五脏概念成为不可解的谜团。只要深刻了解中西医方法学上的差异，这些谜团不难破解。

2.2 五脏概念与中国传统的系统生命观

上世纪80年代以来关于系统科学的研究表明，中医理论蕴含着丰富的系统科学思想和方法，其传统的系统生命观自成体系，既有科学意义又有实用价值，五脏就是其中的基础概念。

《内经》说“化不可代”，自主生化是人体生命的最高准则。它由一元精气而化，气分阴阳，相反相成；演而为五行，生克制化维持生命活动的整体协调。《内经》的自主生化论正是人体复杂系统观自组织原理的体现，而五脏合五行，乃生命自组织系统基本层次的概括。在五脏中，肝之生由肾之藏而来，其气上升；心之长由肝之生而来，其气外张(浮)；肺之收由心之长极后自抑而来，其气下降；肾之藏由肺之收而来，其气内潜(沉)；脾则居中为化，斡旋调节诸升降沉浮达归协调。五脏间构成一个自我气化调控的“机构”，生理上自我生克制化，病理上乘侮胜复，诊治上抑扬调平，此其一。其二，《内经》“生气通天”理论是人体复杂系统开放性原理的体现，而六气入五脏，是五脏在主持人与自然环境的联系；在人与社会环境联系上，《内经》认为主要是通过五脏主五神、五志实现的，即自所谓的“五脏藏神”。盖人的精神活动包括复杂心理机制等，主要是与在外界联系过程中所形成的。其三，五脏概念与理论又体现人体复杂系统的能量原理。《内经》将能量总体概括为精气，细分而为精气血津液。在总体上，人身精气与大自然四季生长化收藏周期同步，分由五脏主宰；而在精气血津液活动上，《灵枢·决气》也将五脏称为“部主”，即人体生理能量(还应包括心理能量，即五神、五志等精神活动中的能量)产生、输运、转化、利用之主持与主管。其四，五脏概念和理论能反映人体复杂系统的层次结构原理。五脏作为人体系统的基本层次，其上、其下还有更高、更低层次的功能结构，调控着五脏活动或被五脏所调控，如神明之府依生化总体规制，包括自然规则、生命稳定机制要求调控五脏，而五脏也根据生理需要调控其下位系统活动，如五体、五官、五液、五志等。 其五，关于人体复杂系统的进化原理，除了社会层面上文化与文明进化，中医理论不遑涉及外，在生物层面和智能层面上，五脏概念都有广度和深度不同的体现。如《荀子·王制》说：“水火有气而无生，草木有生而无知，禽兽有知而无义，人有气、有生、有知，亦且有义，故最为天下贵也。”已具有生物学进化的义蕴，而《内经》神概念中，魂魄与心神则更有动物本能、本体意识与自觉意识递级进化的见识，并归于五脏主宰。

以上从人体复杂系统的五大原理看中医五脏概念，说明所谓的气化之器其实质是一种系统概念。当然，中医的系统生命观固然属于传统科学，与当下人们呼吁创建的现代系统生命科学有很大不同。一是它的原生本然性，认为人体生命之道自在而然、天然而成。二是它的独特性，其由上而下的系统方法，与现代由下而上的、以还原方法为基础的系统科学有明显差异，体现在有关研究的结论和实践应用上也是独辟蹊径。三是它的实践性。中医的系统生命观不仅有理论，而且在医疗实践中得到最充分及富有成效的应用。这在建立现代系统生命科学中较之从青蒿提炼青蒿素的科学价值更高。

无须讳言，中医理论也好，传统生命观也好，固有其先天缺陷和不足，而发展的方向不是现代化改造，更不是西化嬗变，而是理论升华，将中医系统生命观提升到更高层次。

3 临证实用：从象悟道，勤学积验，升华医学境界

3.1 从脏器之象悟道，从战术层面提高诊治疗效

五脏概念既从脏器之物象入手通过类比而来，则五脏之象便成为临床思维必须把握的技巧。正如《素问·五脏生成论》所说“五脏之象，可以类推。”临证从两方面导示。

一是脏器的形质、位置、态势等可作为本脏生理病理的缘起和临证病象纳入诊治思考。如说肺叶白莹，虚如蜂窠，似人身之橐籥，因而主呼吸，司清浊之气的出入乃至全身气的运行。邪气扰肺则肺鸣有声。肺叶覆于心上如华盖，故拟职相傅而治节，助君治身，主要表现为谷精化气血、气血相依、心肺对生理的调节。《素问·刺禁论》称心肺为父母。肺位最上，通天气而势降，故清气入肺，下溉五脏，病则天邪先犯肺，肺苦气上逆而咳喘。又如肾位最下，位下通地，水流下，故主水水藏精。《素问·水热穴论》说“地气上者属于肾”，水液化气润泽诸脏在于肾气蒸腾作用，临床糖尿病之口渴以及一系列证候，其根本病机当属于肾的气化薄弱。以孙一奎《医旨绪余》治肾消用肾气丸加桂心、五味子、鹿角胶、益智仁为例。

二是器象悟道的重点是比类意象，并建立五脏之性为中心的五脏泛化联系，即五脏天地人藏象系统，临证中对临床证象进行细致的类比功夫，是认定病机的基本方法。《素问·五脏生成论》“诊病之始，五决为纪”，《素问·至真要大论》“必先五胜”正是此意，分两个层次，核心层次是五脏的功能特性，如肝为风木之脏、脾为湿土之脏、肾为寒水之脏等。《素问·至真要大论》《素问·本神》五脏病机与此相应。并在此基础上建立五脏五行间的生克联系。外围层次是与五脏同性相联系的五脏系统，即五脏合五腑、五体、五官、五液、五神、五志等。这种联系，在临证中多作为五脏病变的病候表现，反过来又可作为治本求脏的理论依据。

3.2 精用气化法度，从战役层面彰显中医水平

气化之器详在气化而略在形质。所谓气化，即人体生命活动中精气之升降沉浮、消长卷舒，并通过五脏之阴阳相反相成、五行生克制化来实现。这就是五脏的气化法度，基本概括了人体的病证机理。因此掌握五脏气化法度，制化调平，正确施以病证诊治，是每位中医专业人员的基本功课和功夫。虽然医生学识、经验不同及诊治技术与疗效存在差异，但中医诊治的整体疗效，特别是中医临床优势病种的诊治，应当保持在应有水平。

3.3 实践生化之道，从战略层面升华医学境界

言五脏为气化之器，其意义决非限于当今一般临证诊治，还有探索人类疑难病及众多的健康课题。如心身疾病涉及心理与生理关系、意识本质等生命科学难题，既属于临床疾病诊治，又具有极高的理论价值，而中医调五脏诊治有独特思路与稳定疗效，如结合五脏气化与精气神理论，则能将研究引入胜境。医学科学的进步，既有赖于技术手段的提高与进步，更寄希望于观念、思路与方法的改革，包括五脏理论在内的中医系统生命观必定发挥大的作用，而中医理论也会在变革中得以升华境界。如在科学哲学观上，中国系统科学研究者结合中国古代哲学精髓，与现代系统观整合后提出一元二面多维多层次哲学方法论，具有整体指导作用；多种社会科研和健康研究组织正在运用中医整体论，从高层设计健康管理，开展对影响人类健康的重大疑难病证、亚健康状态、人生全程养生保健开展全新的理论与实践探索等。

[1] 烟建华. 《内经》五脏概念研究[J].中医药学刊， 2005，23(3)：395-399.

[2] 烟建华.中医五脏并非解剖生理概念，而是结构性功能概念[N]. 中国中医药报，2015-4364-4.

[3] 余振苏, 倪志勇. 人体复杂系统科学探索[M].北京:科学出版社, 2012: 148-212.

R256

A

1006-3250(2017)09-1185-03

2017-04-09