张晓青 韩丽华河南省中医院，河南 郑州 450008



医话医案

韩丽华教授运用利水中药辨治心衰经验浅探

张晓青 韩丽华Δ
河南省中医院，河南 郑州 450008

中医认为心衰的病因为心肾阳虚为本，血瘀水停为标。韩丽华教授运用利水中药辨治心衰临床疗效确切，副作用少。现将其临床经验总结如下，以飨同道。

心衰；利水中药；韩丽华；辨证施治

韩丽华教授是著名的心血管专家，河南中医药大学博士生导师，从事中医及中西医治疗心血管疾病三十余年，有着丰富的临床经验。韩丽华教授尤善利用中药辨证治疗心衰，笔者具体归纳为“辨证施治，攻补兼施，善用对药。”现将其辨治心衰经验介绍如下。

1 病因病机

中医学并无心衰病名，但根据其症状可以将其归属为“喘证”、“痰饮”、“水肿”、“胸痹”、“心悸”。中医认为阳气亏虚为心衰病机之本，血瘀水阻为标。《素问·痿论》曰：“心主身之血脉”，气为血帅，气行则血行，心气不足，鼓动无力，则致瘀血痰饮水湿内停；津液是血液的组成部分，津液不断地出入脉道而与血液交换，当血脉瘀阻时，津血交换不利，则潴留为水，发为肿胀。临床症见心悸、气短、水肿、腹胀、咳喘等。《素问·水热穴论》曰:“水病,下为跗肿大腹,上为喘呼,不得卧者,标本俱病也。”《金匮要略》：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”、“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黛黑，其脉沉紧”，形象地描述了类似于右心衰时的表现。

2 利水中药在心衰治疗中的作用

唐容川在《血证论》中言：“水化于气，亦能病气”、“水与血相为倚伏”、“治血即以治水”等。由于气、血、水之间的密切关系，血瘀、水阻一旦形成，又可阻遏阳气，日久阳气被耗，阳虚加重。然阳愈衰则血愈瘀，水愈停，进而形成一种心衰特有的恶性病理循环。水液停留是果而非因,故临床利水消肿属于治标之法，一般不单独应用，多与其他治法合用。如温阳利水法,活血利水法,泻肺利水法等。西药利用利尿药可有效降低前负荷，减轻肺循环或体循环瘀血症状，但长期过度利尿则会引起电解质紊乱及有效循环血量骤减，易导致低血压、心脏骤停、休克及氮质血症等严重后果，亦常成为顽固性水肿的诱因[1]。中药在治疗心衰方面，有改善心功能、缓解临床症状、改善客观心功能指标的作用，且不良反应小，安全系数大，能够整体调节、不易反复。且中药利水药较少引起电解质紊乱，对心衰时神经内分泌的影响较小[2]，因此运用利水中药治疗心衰合理且有效。

3 运用利水中药的原则

3.1 常用的利水中药 在韩丽华教授治疗的各型心衰中，都可见到利水中药的应用。韩丽华教授提出只要临床出现心衰症状，原则上就可运用利水中药，及早运用，及早获益。韩丽华教授常用的利水中药有葶苈子、桑白皮、猪苓、泽泻、车前子、茯苓、白茅根、土茯苓、泽兰、益母草、大腹皮等。对于葶苈子、桑白皮等逐水之品，韩丽华教授指出，因其药性苦寒，易伤津耗气，体虚者需谨慎避之，如遇肿势急甚着，则需辅以扶正之品补之。

3.2 辨证施治 利水是心衰的治标之法，不可或缺，韩丽华教授在长期临床实践基础上根据心衰“气虚阳虚为本，血瘀水阻为标”的病机，以温阳益气、活瘀利水为治则，在临床运用中多与益气温阳养阴活血药物共同组方应用。

对于心血瘀阻为主者，常选活血化瘀药为主，如丹参、红花、当归等；对于血瘀兼气阴不足者，宜选活血和补气药物共用，常选用太子参、麦冬、五味子、川芎、红花等。对阳虚欲脱、水饮凌心者，宜选温阳利水之药，如附子、肉桂、山萸肉、葶苈子、北五加皮等。对阳虚日久，损伤脾肾者，宜回阳救逆、化瘀利水，常选用红参、白术、茯苓、干姜、附子、泽泻、车前子等。

3.3 擅用对药

3.3.1 葶苈子、桑白皮 葶苈子和桑白皮是韩丽华教授治疗心衰肺失宣降型的主要药对。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”、“支饮不得息”。《医宗金鉴》曰：“ 喘咳不得卧，短气不得息，皆水在肺之急症也”。心衰为本虚标实之证，肺虚不能通调水道，脾虚运化失司，肾虚气化不利，水饮停积胸中，水饮凌肺，以致胸闷咳喘，面目浮肿，小便不利，甚则不能平卧。针对此种证型，韩丽华教授善用泻肺利水对药，葶苈子和桑白皮联合应用，尤其适用于左心衰。《开宝本草》中葶苈子有“疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮”之功，现代药理研究[2]表明葶苈子具有显著利尿作用，其作用机制可能与抑制肾小管对Na+、Cl-和水的重吸收，从而促进Na+、Cl-和水的排除相关。

3.3.2 猪苓、茯苓 猪苓和茯苓是韩丽华教授治疗心衰心脾阳虚型的常用对药。猪苓性甘、淡、平，归肾、膀胱经，具有利水渗湿作用。茯苓性甘、淡、平，归心、脾、肾经，具有利水渗湿，健脾，宁心的作用。现代研究[3]表明茯苓、猪苓可有效改善心衰模型大鼠的心脏收缩功能，其机制可能是通过抑制肾脏AQP2表达，降低尿液AQP2的排泄率,从而增加尿液排出,减少心衰大鼠的水潴留所致。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”，《伤寒论》中记载有五苓散，其中有猪苓、茯苓，甘淡入肺，配合白术、肉桂，健脾温阳，使邪去而不伤正。

3.3.3 泽兰、益母草 泽兰和益母草是韩丽华教授治疗瘀血型的常用对药。泽兰性苦、辛，微温，归肝、脾经。具有利水消肿，活血调经的作用。益母草性辛、苦、微寒，归心、肝、膀胱经。具有利水消肿，活血调经，清热解毒作用。实验研究表明[4]泽兰水煎液具有利尿作用，此外，泽兰还具有对血管平滑肌具有松弛作用。益母草中的水苏碱能有效增加大鼠尿量,其作用均在2h内达高峰,尿液离子分析表明,水苏碱可增加Na+、Cl-的排出量,减少K+的排出,由此可见益母草可作为一种作用温和的保钾利尿药使用[5]。两药均入肝经，为活血利水之要药，两须相用，相得益彰。对于心血瘀阻伴见水肿者，韩丽华教授每以泽兰、益母草运用，收效显著。

4 经验拾菁

李某某，男，55岁，2010年9月因双下肢水肿于河南省中医院就诊，诊断为：心衰，后长期口服螺内酯、呋塞米、芪苈强心胶囊等治疗。症状未明显改善，寻求中医治疗。

2013年6月20日初诊，症见：心悸气短、胸痛憋闷，遇劳咳喘发作，休息可缓解，面颊紫红，口唇发绀，舌质瘀暗，脉细数，双下肢浮肿。辨证为：心血瘀阻。中药处方：当归15g，丹参30g，红花15g，五灵脂10g，黄芪15g，葶苈子15g，车前子15g，白术10g，川芎10g，三七花10g，茶树根15g，大枣5枚。水煎，1剂/d。

2013年7月5日二诊，服上药后，心悸、胸闷、双下肢水肿较前好转。仍有遇劳咳喘，在上方基础上加大葶苈子、车前子用量至25g。

2013年7月20日三诊，双下肢水肿基本消失，活动耐量增加，偶有心烦不寐、口干咽燥，舌红少津，脉细数。于上方减葶苈子20g车前子20g，加太子参20g，麦冬20g,五味子10g，玉竹20g。定期随诊，患者病情稳定好转。

按：气滞血瘀，心脉痹阻，肺气不能正常贯心脉以行呼吸，肺失肃降，水道运化失常发为水肿。本患者起病表现为双下肢水肿，西药长期口服利尿剂效果一般，就诊时以心胸憋闷、心悸气短、面颊紫红、下肢浮肿为主，韩师辨证为心血瘀阻，以活血定心汤加减，治疗上活血化瘀、降气平喘共举；首诊后患者症状虽较前好转。仍有遇劳咳喘，葶苈子、车前子加量至25g,增强泻肺利水之作用；上方经调整后，患者双下肢水肿基本消失，偶有阴虚燥热表现，上方减葶苈子20g，车前子20g，加太子参20g，麦冬20g,五味子10g，玉竹20g以养阴生津。服药后患者症状明显减轻，生活质量提高，继续服用巩固治疗。

目前已有实验研究证实了利水中药在治疗心衰方面的作用，韩丽华教授运用利水中药临床经验丰富，疗效明显，副作用少，在治疗心衰水肿方面有明显优势。故运用利水中药治疗心衰可收到更好效果，值得临床推广运用。

[1]韩丽华，王振涛，朱明军，等.孙建芝中医内科临证经验[M].北京：人民军医出版社，2013：6.

[2]张晓丹，范春兰，余迎梅，等.葶苈子水提液对CHF大鼠利尿作用的影响[J].中国现代应用药学，2010,27(3):210.

[3]许顶立，邬真力，赖文岩，等. 猪苓和茯苓对心衰大鼠模型尿液水通道蛋白尿2和心功能的影响[J].中华心血管病杂志，2008,36(6):374.

[4]刘君.泽兰的化学成分及药理研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2008,10(1):23-24.

[5]晁志，马丽玲，周秀佳，等.益母草中生物碱成分对大鼠的利尿作用的研究[J].时珍国医国药，2005,16(1):11-12.

张晓青(1991-),女,汉族,硕士研究生在读,研究方向为中医药防治心血管疾病。E-mail：923065298@qq.com

指导老师：韩丽华(1956-)，女，汉族，教授，博士研究生导师,主任医师，研究方向为中医药防治心血管疾病。

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2017-01-23 编辑：穆丽华)