兰 琼 综述 许 挺 徐 懋 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100083)

·文献综述·

颈椎前路术后声带麻痹的研究进展*

兰 琼 综述 许 挺**徐 懋 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100083)

声带麻痹(vocal cord palsy，VCP)是颈椎前路手术后常见的一种并发症[1，2]，包括一系列声带功能不全：从声带运动部分受损到完全无法运动，即部分或完全声带运动障碍[3]。单侧喉返神经受损时，同侧声带位于旁正中位，最常见的临床表现是发声困难，其他可能症状还包括咳嗽无力、吞咽困难以及误吸。双侧喉返神经麻痹最常见症状是呼吸困难伴吸气相喘鸣[4]。颈前路术后VCP大多数是无症状和暂时性的，少数病人会成为永久麻痹[5]。目前，VCP的诊断方法包括：主观评估方法——发音困难、声嘶或吞咽困难等临床症状；客观评估方法——直接/间接检查声带(间接喉镜、可视喉镜、频闪喉镜、纤维喉镜)[3]。由于现有研究的异质性，报道的VCP发生率范围相差较大，为2.3%～24.2%[5，6]。本文就有关颈椎前路术后VCP的发生率、发病机制及高危因素、预防措施的研究进展综述如下，以期为VCP防治提供参考。

1 颈椎前路术后VCP的发生情况

Spanu等[1]研究显示VCP甚至是颈椎前路术后最常见的并发症。目前，VCP的诊断是基于有症状患者的喉镜检查结果[2，7，8]，值得注意的是，VCP经常没有临床症状，故此类研究实际上低估了VCP的发生率。少数研究对入选的所有病例均进行喉镜检查，证实术后VCP的发生率可高达24.2%，且术后无症状的VCP发生率可以达到有症状者2倍(15.8% vs. 8.3%)[5]。不仅如此，因为VCP经常没有临床症状,部分患者术前已经存在VCP。首次行颈椎前路手术患者术前VCP的发生率为1.3%～1.6%[5，9]，在二次行颈椎前路手术患者中，Paniello 等[10]研究报道术前VCP发生率甚至高达22%。术前即存在一侧VCP的病人再次行前路手术，术后可能出现双侧VCP并导致呼吸困难等严重后果。因此，行颈椎前路手术患者术前应常规进行喉镜检查[10]，尤其是二次手术患者。

由于部分VCP是暂时性的[5，7]，不同时间点进行声带检查得到的图像可能不同。Jung等[5]报道术后3～7 d行纤维支气管镜检查VCP发生率为24.2%，3个月后行纤维支气管镜检查VCP发生率为11.3%。目前的前瞻性研究虽然主要通过可视喉镜、频闪喉镜、纤维喉镜等客观评估方法诊断，但是检查时间点差异显著，从拔管即刻[6]到手术后[11，12]和术后几天(3～7 d)[5，13]，故研究报道的VCP发生率差异显著，术后VCP发生率低至2.3%[6]，高至24.2%[5]。

2 颈椎前路术后VCP的发病机制

双侧喉返神经均由迷走神经发出，右侧喉返神经绕行右锁骨下动脉折返向上，左侧则路径较长，绕行主动脉弓折返向上[14]。双侧神经在颈部均沿气管食管沟前方上升，在环甲关节后方进入喉内，并于环甲关节后分为前后两支。由于右侧喉返神经较短，所以其神经走行与气管食管沟所成角度更大，也更容易受到损伤[14，15]。在同样会导致较高VCP发生率的甲状腺手术中，常规要求显露喉返神经，以避免手术中直接损伤。颈前路手术不要求显露喉返神经，因为正确的手术入路并不涉及喉返神经走行区域，通常在胸锁乳突肌和颈动脉鞘之间进行剥离，手术操作位于气管、食管及喉返神经的侧面，所以颈前路手术极少直接损伤喉返神经[16]。目前认为颈前路手术喉返神经损伤的主要机制包括：气管导管直接压迫喉返神经或过度挤压喉返神经周围黏膜导致神经血供受影响、喉返神经在手术牵引器具与气管导管之间被间接挤压或过度牵拉、神经部分分支被外科操作损伤，在这些机制中气管导管的影响被认为是重要因素[14，16]。

从解剖学来说，气管导管是可能直接对喉返神经进入喉部的部分形成挤压的。尸体解剖研究亦证实，喉返神经，尤其是其前支，主要分布于环杓侧肌和甲杓肌，在气管插管时可位于气管导管和甲状软骨板之间并受压[16]。当术中置入扩张器具进行牵拉暴露视野时，位于气管食管沟内的喉返神经刚好位于扩张器具和气管导管之间的颈部组织内，可能受到间接挤压和牵拉[4]。在尸体荧光透视研究中[16]发现，在扩张器置入后可导致喉部组织明显移位并紧贴气管导管管体，并对喉返神经容易受损的喉内节段直接形成压迫。气管导管可对喉返神经前支和黏膜下层施加压力从而导致神经缺血，特别是当带囊气管导管被胶带固定在口中[17]。因此时的导管位置固定且顺应性差，被牵拉时可能会出现明显侧弯，容易对气管或喉部侧方形成较强压迫，从而导致神经受损。Kriskovich等[16]实验室和临床研究结果显示，放置扩张器后气管导管套囊压力从15 mm Hg增加到40 mm Hg，其他研究也发现类似的压力变化[12，13]。不仅如此，放置扩张器后可引起喉返神经显著伸展达24%[18]，动物研究表明神经牵拉达到15%或更多将导致不可逆的损伤[19]。Garg等[12]研究显示置入并打开扩张器后，气管导管套囊压力显著升高，术后暂时性VCP发生率增加，认为扩张器牵拉最大时将套囊放气，再充气至“刚好密封”、间断的放松扩张器、监测气管导管套囊压力等措施能帮助预防VCP发生。

3 颈椎前路术后VCP的高危因素

目前，颈椎前路术后VCP高危因素考虑包括手术切口位置、手术节段高低、手术节段数目、术式(前路椎间盘切除术与椎体切除术)、手术持续时间、二次手术等。

3.1 手术切口位置(右侧入路/左侧入路)

双侧喉返神经均由迷走神经发出，右侧喉返神经绕行右锁骨下动脉折返向上，左侧则路径较长，绕行主动脉弓折返向上[14]。双侧神经在颈部均沿气管食管沟前方上升，在环甲关节后方进入喉内，并于环甲关节后分为前后两支。部分尸体解剖研究认为由于右侧喉返神经较短致其神经走行与气管食管沟所成角度更大，在术中更易牵拉导致损伤[14，15]。Shan等[20]的研究表明向左牵拉颈动脉鞘及气管可导致喉返神经张力明显增加。故Miscusi等[15]认为应该优选左侧路径行颈椎前路手术。Haller等[21]认为虽然双侧喉返神经的起源不同，但在C7～T1水平以上双侧的喉返神经具有相似的走行路径，周围软组织对其有相同的保护作用。从解剖角度而言，Haller等认为在C7～T1水平以上，左右侧路径行颈椎前路手术均可。

临床研究中，左右侧手术入路术后喉返神经麻痹的研究结果也存在争议。Jung等[13]的前瞻性研究表明右侧颈椎前路手术VCP的发生率更高。该研究比较了242例左侧入路[13]与120例右侧入路[5]术后3个月VCP发生率，左侧入路为6.5%，右侧入路为13.3%。Kilburg等[22]与Beutler 等[23]回顾性分析左右侧入路的VCP发生率，未发现统计学差异。

综上，左右侧入路行颈椎前路手术对术后喉返神经麻痹发生是否存在影响，需要进一步多中心、大样本、前瞻性随机对照研究来证实。

3.2 手术节段高低、节段数目

既往研究中，低位节段颈椎手术对颈椎前路术后VCP的影响存在争议。Paniello等[10]研究表明，C3～C4的VCP发生率是C5～C6的2倍，且随着手术节段位置变低相对危险程度变低。然而，Kriskovich等[16]研究显示从C5(1.3%)到T1(12%)随着手术节段位置变低VCP发生率增加，但仅在T1时具有统计学意义。Razfar等[7]的研究也显示类似的结果，但无统计学意义。近期的研究[24]显示C6～C7或(和)C7～T1与术后发音障碍相关(P<0.001)，低位节段颈椎手术是颈前路术后发音障碍的独立预测因素。

Danto等[25]回顾性分析149例，涉及4～5节段的颈前路间盘切除融合术后VCP的发生率是单节段者的4倍，但是多个前瞻性与回顾性研究不能证明多节段颈前路间盘切除融合术者(2个甚至3个节段)较单节段者术后VCP的发生风险增高[2，16，22]。

3.3 手术类型与持续时间

回顾性研究表明，颈椎前路椎体切除术与间盘切除术之间VCP发生率无统计学差异[23]。手术持续时间和发音困难的临床症状之间没有临床相关性[25]。然而，手术持续时间与肌电图放电增加相关[6]。这一现象可能提示随着手术持续时间的增加，喉返神经受损程度增加，此时虽然没有发音困难的临床症状，但可行客观检查进一步明确手术持续时间延长对术后VCP发生率的影响。

3.4 二次手术

二次手术患者较首次手术患者VCP的风险增加(9.5% vs. 2.3%)[23]。Erwood等[26]通过荟萃分析得出二次颈前路间盘切除融合术后VCP发生率为14.1%，较首次手术者明显升高。Kriskovich等[16]认为有手术史患者瘢痕组织可能需要更大的牵拉力同时喉部活动度减小，导致喉返神经更易被扩张器压迫。二次手术是术后VCP重要的危险因素[16，23]，对此类患者术前可常规进行喉镜检查[10]。Dimopoulos等[6]认为二次手术患者若术中肌电图放电增加，其VCP潜在风险增加。

综上，目前关于颈椎前路术后VCP高危因素的研究结论尚且存在争议，比较明确的高危因素是二次手术史、涉及低位颈椎节段的手术、左右侧入路、手术持续时间等还需要做多因素分析证实。

4 颈椎前路术后VCP的防治

VCP是颈前路手术后主要的并发症之一。目前，减少VCP发生率的主要研究方向可概括为气管导管套囊压力监测与调整、肌电图监测避免术中神经损伤、糖皮质激素的应用等。

4.1 糖皮质激素的应用

在现有的研究中没有明确的证据能够证明围术期使用糖皮质激素能预防VCP发生。Pedram等[9]研究78例颈椎前路手术结束时、术后12和24 h给予甲基泼尼松龙1 mg/kg静脉注射，与236例对照组相比，2组VCP发生率无统计学差异(2.6% vs.3.8%)。另外，一项研究结果显示类固醇药物会降低短期骨融合率，颈椎前路手术患者是否能使用类固醇仍然存在争议，尚需要进一步研究证实[27]。

4.2 肌电图监测

1999年Jellish等[28]首次在颈椎前路术中进行了前瞻性肌电图监测研究，该研究共纳入60例，通过将肌电图监测电极平行咽后壁插入用以监测术中肌电图的改变情况。1例术中肌电图监测活性较基线增加15，术后出现严重症状需行声带特氟隆注射治疗。特氟隆(聚四氟乙烯，Teflon)是一种声带注射填充材料，将其注入声门旁间隙，可使声带内移，改善声门闭合，主要应用于单侧VCP等疾病引起的声门闭合不良[29]。2009年Dimopoulos等[6]报道目前规模最大的颈椎前路术中肌电图监测研究。该研究纳入298例颈前路间盘切除融合术，术中行气管导管肌电图监测，当检测到肌电图活动增加时警告外科医生并通过操作以减少刺激，如改变气管导管位置和改变外科技术。该研究结果显示，14.4%的患者术中发生肌电图监测改变，其中2.3%的患者发生术后VCP。该研究表明在术后VCP的预测中，肌电图灵敏度为100%，特异性为87%，阳性预测值为16%，阴性预测值为97%。目前，甲状腺手术中使用肌电图监测的荟萃分析显示，与未监测组相较，肌电图监测组暂时性喉返神经麻痹发生率降低，但2组间持续性喉返神经麻痹发生率无统计学差异[30]。甲状腺术中神经监测意义不仅仅限于神经保护，在二次手术等复杂病例中其对手术操作及手术决策具有指导意义[31～33]。目前，缺乏研究数据推荐颈椎前路外科手术中常规使用肌电图监测来避免喉返神经损伤，需要进一步研究来阐明肌电图监测的作用。

4.3 气管导管套囊压力监测与调整

目前认为对喉返神经的直接或间接压迫所致的损伤是术后VCP的主要机制，而气管导管及其套囊在其中起非常重要的作用。因此，很多研究致力于通过监测及减少套囊压，调整气管导管位置来减少喉返神经的损伤[34～37]。在扩张器置入后，可导致气管导管出现明显侧弯，压迫气管壁。完全抽空套囊，使气管导管自然回弹，减少曲度，这样能够使气管导管一定程度重新回归气管中部，重新充气并测量套囊压。减少气管导管套囊压力、调整气管导管位置以避免套囊对喉内喉返神经直接压迫以及增加气管导管顺应性的方法应该能够有效减少术后VCP的发生率。既往研究表明，保持气管导管套囊压力在15～25 mm Hg可以减少全身麻醉患者气管插管相关并发症发生率[38，39]。

Audu等[11]进行随机对照研究，将94例分为对照组和干预组，干预组中气管导管套囊压力保持≤20 mm Hg。 扩张器牵拉最大时，将套囊放气，再充气至“刚好密封”。对照组VCP发生率为15.4%，干预组为14.5%，2组间无统计学差异。但该研究样本量较小，且大多数病例采用左侧入路，3例一侧声带完全麻痹全部来自仅有的11例右侧入路，因此，该研究结果选择偏倚较大，结果可信度不高。Ratnaraj等[40]与Kim等[41]也进行了随机对照试验，进行类似的干预，研究结果显示套囊压力监测可能降低咽痛、声嘶的发生率。

Kriskovich等[16]对比650例行气管导管套囊压力监测调整和既往250例未行气管导管套囊压力的VCP发生率，干预组为2.0%，对照组为6.8%。即气管导管套囊放气和再充气至“刚好密封”可能可以将VCP的发生率从6.8%降低到2%。Jung等[13]研究显示通过降低气管导管套囊压力，患者喉返神经麻痹发生率降低。该研究共纳入242例，其中93例气管导管套囊压力无法调整至20 mm Hg以下。这93例VCP早期发生率为13.9%(13/93)，其余149例早期VCP发生率为2.6%(4/149)，3个月后两者间的差异仍然存在(不可调整组6.5%，可调整组1.3%)。综上，通过监测并及时调整气管导管套囊压力及气管导管位置，能有效减少颈前路手术后VCP发生率。

5 展望

VCP是颈椎前路术后常见的并发症,发生率为2.3%～24.2%。目前，关于颈椎前路术后VCP高危因素的研究结论尚且存在争议，比较明确的高危因素是二次手术史、涉及低位颈椎节段的手术。目前认为喉返神经的直接或间接压迫所致的损伤是术后VCP的重要机制，而气管导管是其中的一个重要因素。通过监测并及时调整气管导管套囊压力及气管导管位置，能有效减少颈前路手术后VCP发生率。

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(修回日期：2017-05-09)

(责任编辑：李贺琼)

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