王 莹 马丽霜 李 龙 冯翠竹 张 悦 张艳霞

(首都儿科研究所外科，北京 100020)

·临床论著·

胸腔镜治疗Ⅲ型食管闭锁30例分析

王 莹 马丽霜 李 龙 冯翠竹 张 悦 张艳霞

(首都儿科研究所外科，北京 100020)

目的 探讨胸腔镜下手术矫治Ⅲ型食管闭锁的疗效。 方法 回顾性分析我院2013年6月～2016年10月经胸腔镜手术治疗30例Ⅲ型食管闭锁的临床资料。手术年龄1～11 d，平均3.2 d；出生体重1700～3700 g，平均2827.5 g。术前造影检查提示食管近端盲端在T2水平15例，T3～T4水平15例。术前合并肺炎15例(其中4例需呼吸机辅助通气)，先天性心脏病17例(其中肺动脉高压3例，永存左上腔静脉1例)，肛门闭锁2例。均采用三孔法，在胸腔镜下完成气管食管瘘修补+食管端端吻合术。 结果 术中证实ⅢA型12例，ⅢB型18例。手术时间100～300 min，平均190 min，术中出血<5 ml，无中转开胸手术。29例顺利经胸腔镜一期完成手术；1例33周早产儿因重症肺炎一期仅行胸腔镜下气管食管瘘修补术，延期3周在胸腔镜下完成食管端端吻合术。术后2例放弃治疗死亡，余28例治愈出院。28例术后呼吸机使用时间2～14 d，平均4.2 d。术后住院时间7～30 d，平均15.8 d。28例中术后败血症5例，化脓性脑膜炎2例，均治愈。吻合口漏7例，保守治疗1～3周治愈。28例术后随访3～43个月，平均13.8月。吻合口狭窄11例，扩张2～6次缓解；气管食管瘘复发1例，再次手术修补成功；严重胃食管反流1例，再次腹腔镜下Nissen术。 结论 胸腔镜治疗Ⅲ型食管闭锁安全，有效，切口美观，能够达到微创效果。

胸腔镜； 食管闭锁

随着微创技术在小儿外科尤其是新生儿外科的应用，经胸腔镜手术治疗食管闭锁得到逐步开展。国内自2007年始有报道[1，2]，至今大宗病例报道不多。2013年6月～2016年10月，我们采用胸腔镜手术治疗Cross分型Ⅲ型食管闭锁30例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男20例，女10例。出生1～11 d，平均3.2 d。出生体重1700～3700 g，平均2827.5 g。低出生体重儿(<2500 g)8例，其中4例<2000 g。足月儿21例，早产儿9例。

8例产前超声提示异常，其中2例羊水增多合并胃泡较小，6例羊水增多，生后即转入我院；余22例产前检查未提示明显异常，生后口腔较多泡沫状液体溢出，经口鼻腔下胃管受阻，疑似食管闭锁就诊我院。术前均行近端食管造影检查，结合胃肠道充气，明确诊断Ⅲ型食管闭锁(图1A)。食管盲端位于T2水平15例，T3～T4水平15例。术前均行超声心动检查，提示均为左主动脉弓，先天性心脏病17例，其中肺动脉高压3例，永存左上腔静脉1例。术前新生儿硬肿1例，肺炎15例(其中4例需呼吸机辅助通气)，高位肛门闭锁1例，无肛舟状窝瘘1例，多指畸形2例。术前心肺复苏1例。

病例选择标准：诊断Ⅲ型食管闭锁即行胸腔镜手术。

1.2 方法

术前予暖箱保温，抬高床头，使用羊水吸引器持续负压吸引吸出食管盲端唾液，减少误吸，压力控制在2～4 kPa。监测生命体征，保证肠外营养，合理使用抗生素控制肺炎，必要时予以机械通气。

气管插管，全身麻醉。左侧前倾卧位于手术床左缘，右上肢抬高过头顶固定，适当垫高胸部。术者站于患儿左侧，助手站在术者左侧。监视器置于手术床右侧。三孔法，右肩胛下角平第5肋间放置观察镜，右腋中线第3肋间、第6肋间分别置入2个3 mm trocar为操作通道，气胸压力保持4～6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。手术步骤：①推开肺脏，显露后纵隔及奇静脉，电刀切开后纵隔胸膜，游离奇静脉，4号线双重结扎奇静脉后切断。②沿迷走神经寻及远端食管，游离至气管食管瘘的瘘口部。贯通游离食管与气管交界处，使用Hem-o-lok夹闭瘘管。③麻醉师辅助将胃管置入近端食管盲端，寻及并游离近端食管，测量食管缺损距离。④横断远端食管，切开近侧食管盲端，5-0 PDS线间断吻合食管后壁2～3针，将鼻胃管通过吻合口置入胃内。5-0 PDS线间断缝合食管前壁。⑤留置胸腔闭式引流，退出trocar，粘合伤口。

合并先天畸形的处理：合并高位直肠肛门闭锁1例，同时行横结肠造瘘术；合并多指畸形2例，明确无骨性连接后同时行多指切除术。其他畸形未予处理，舟状窝瘘1例瘘口较宽大，排便通畅，新生儿期未手术。

2 结果

术中证实ⅢA型12例(盲端间距>2 cm，其中3例间距3.5～4 cm)，ⅢB型18例(盲端间距≤2 cm)。手术时间100～300 min，平均190 min。术中出血<5 ml，无输血。29例顺利经胸腔镜一期完成手术；1例33周早产儿因重症肺炎，麻醉不能耐受，一期仅行胸腔镜气管食管瘘修补术，延期3周行胸腔镜食管端端吻合术。无中转开胸手术。术后死亡2例，其中1例术后2周重症肺炎、颅内感染、败血症需呼吸机辅助通气放弃治疗，1例术后1天家长放弃治疗；余28例治愈出院。

28例术后呼吸机使用时间2～14 d，平均4.2 d；术后住院时间7～30 d，平均15.8 d。术后败血症5例，化脓性脑膜炎2例，均治愈。吻合口漏7例，术后5～7天行食管造影证实(图1B)，禁食、静脉营养支持、胸腔闭式引流保守治疗1～3周，吻合口漏自然愈合。气管食管瘘复发1例，术后3周出现吃奶呛咳，排气增多，腹胀，食管造影(图2)及纤维支气管镜检查明确气管食管瘘复发，术后6周再次手术，腔镜下手术困难，中转开放手术行气管食管瘘修补治愈。11例出现不同程度的食管狭窄，其中6例术后1～2个月复查食管造影，显示吻合口明显狭窄(直径<4 mm，且近端明显扩张，造影剂通过缓慢有滞留)，胃镜下球囊管扩张2～6次治愈；4例术后3～6个月出现吞咽困难，食管造影显示吻合口直径约4 mm，近端扩张较前加重(图3)，胃镜下球囊扩张2～5次治愈；1例术后14个月出现吞咽困难，胃镜球囊扩张2次治愈。轻度胃食管反流5例，予保守治疗；严重胃食管反流1例，患儿间断出现呼吸暂停、反复肺炎，上消化道造影明确，术后3个月行腹腔镜Nissen术，症状缓解。

28例治愈患儿术后均获随访，时间3～43个月，平均13.8月，其中3～6个月2例，6～12个月5例，>1年21例，生长发育正常。

图1 A.术前食管造影示Ⅲ型食管闭锁，食管盲端位于T3上缘；B.胸腔镜食管吻合术后1周食管造影示吻合口漏；C.胸腔镜食管吻合术后1个月食管造影提示吻合口狭窄4 mm，造影剂无滞留，未行扩张；D.胸腔镜食管吻合术后10个月复查食管造影提示吻合口直径11 mm，基本正常 图2 胸腔镜食管吻合术后3周食管造影提示气管食管瘘复发 图3 胸腔镜食管吻合术后3个月食管造影提示吻合口狭窄4 mm，近端扩张加重，造影剂滞留

3 讨论

先天性食管闭锁伴食管气管瘘是严重的新生儿消化道发育畸形，其中Cross Ⅲ型最常见，占85%[3]。传统开放术式手术创伤大，瘢痕明显，有发生胸廓畸形可能。1999年Lobe等[4]首先报道1例胸腔镜治疗食管闭锁获得成功，此后该技术在国外有较多报道[5～7]，但新生儿手术空间小，易损伤周围重要器官，对气胸耐受能力差，因此对新生儿进行胸腔镜下食管吻合、气管食管瘘修补手术有很大难度，对术者、麻醉和围术期管理提出更高要求。目前该项技术国内大宗病例报道不多[8～10]。我们实施胸腔镜手术治疗Ⅲ型食管闭锁30例，体会如下。

3.1 Ⅲ型食管闭锁围术期管理与术前评估

目前我院对Ⅲ型食管闭锁首选胸腔镜治疗。持续的吸入性和化学性肺炎不断加重肺部情况，严重影响手术视野，造成手术操作困难，故确诊后应尽早手术。围产期早期诊断，产后尽早就诊，通过持续有效经口鼻对食管近端盲端负压吸引，减轻唾液误吸加重肺炎。本组8例产前拟诊患儿，生后立即转至我院就诊，确诊后生后48 h内手术，手术操作空间建立理想，术后恢复顺利。6例就诊较晚(生后120 h后手术)，建立右侧气胸时右肺压缩受限，手术操作空间受影响，造成手术时间延长。值得注意的是负压吸引的压力应控制在3～4 kPa，早产儿应适当减小至2 kPa，避免对食管盲端黏膜过度刺激引起出血损伤。本组4例由于早产、肺炎、先天性心脏病等综合因素影响，需要术前机械通气。除保温、抬高床头、合理使用抗生素外，对于Ⅲ型食管闭锁患儿术前机械通气应注意气管导管尖端尽可能低于气管食管瘘位置，避免机械通气造成胃肠道积气。我们认为，术前综合管理非常重要，对手术顺利完成提供必要保障。

有人提出体重<2 kg患儿进行胸腔镜手术较为困难[11，12]。我们认为，随着手术技术的提高、围手术期管理的改善，低体重和早产儿同样适宜胸腔镜手术。本组早产儿9例，低出生体重儿8例，其中4例体重<2000 g。虽然体重轻，操作空间小，依然完成胸腔镜手术操作。早产儿和低出生体重不是腔镜手术禁忌，只是对手术技巧、麻醉及围术期管理提出更高的要求。建议早期开展胸腔镜手术可选择正常出生体重，无严重先天性心脏病，无严重肺炎，盲端间距较近的病例更易获得成功，待技术成熟可放宽指征。

3.2 胸腔镜的优势与困难

腔镜手术的最大优势是医生可以获得良好的手术视野，能够精准完成手术操作。但是需要一定的CO2压力压缩右肺来获得手术空间。新生儿手术空间小，对低氧血症及高碳酸血症耐受差，麻醉师为了麻醉安全和生命体征平稳，希望尽可能降低CO2压力。为了解决这一矛盾，我们采取左侧前倾卧位，重力因素使得右肺前移进而显露后纵隔，加上2个3 mm trocar轻轻压住右上肺暴露术野，手术操作并不困难，未受压的右下肺依然可以保持一定通气功能。术中与麻醉师良好沟通，适时调节CO2压力，29例手术过程顺利，术中耐受良好。

食管盲端吻合口张力和血运是影响吻合口愈合的重要因素[13]。胸腔镜下手术视野放大、清晰，食管游离充分，从而降低吻合口张力。食管近端可游离至胸廓入口以上，远端可游离至食管裂孔。尽管腔镜下游离远端食管更为方便，但在盲端间距不大情况下，应尽可能减少游离远端食管，以免影响血运，增加吻合口狭窄或漏的发生率。对于ⅢA型食管闭锁，游离远端时尽量减少钳夹动作，可钝性分离与电钩相结合，尤其使用电钩时，精确点状操作效果良好，既可以充分游离，又可以避免创面渗血影响术野。当近端食管盲端高于T2时，游离食管较为困难。尤其在胸廓入口，空间有限，近端食管无法充分下拉。可用左手操作钳夹住近端食管盲端，轴向扭转食管，右手用电钩游离。操作过程中，尤其注意近端食管与气管间有肌肉融合可能，分离时避免食管或气管破损。本组1例分离时近端食管破损，予5-0可吸收线修补，虽然盲端间距较近，但是术后1周食管造影提示吻合口漏，保守治疗3周愈合。

在吻合过程中，由于镜下的放大作用，可以确保每一针包括黏膜和浆肌层，从而减少吻合口漏的发生。在部分ⅢA型食管闭锁中，充分游离近端食管盲端，适度游离远端食管，两盲端间距仍可能较大，吻合张力偏高。吻合过程中反复强硬牵拉打结可能造成缝线对组织切割撕裂，尤其是对薄弱的远端食管的损伤，术后吻合口漏及狭窄的机会增加。我们使用5-0 PDS线，采用体外滑结技术，轻柔将线结推入胸腔，徐徐拉近远近盲端，并视食管张力选择1～2个滑结减张缝合，镜下操作简单，有效减少食管损伤。Rothenberg[14]报道盲端间距4个椎体镜下一期吻合成功。本组前20例中6例发生吻合口漏，考虑与初期经验不足缝合技术欠佳有关，随着手术技术提高，后期10例中只有1例发生吻合口漏，且后期10例中3例盲端间距3.5～4 cm，仍然一期完成镜下食管吻合，无术后吻合口漏。

胸腔镜治疗Ⅲ型食管闭锁中，除了食管端端吻合外，气管食管瘘的处理也是一项关键步骤。多数文献[8～10]报道采用缝扎技术关闭气管食管瘘，均有气管食管瘘复发。我们曾报道11例胸腔镜下使用Hem-o-lok治疗气管食管瘘的经验[15]。我们体会，在胸腔镜下处理气管食管瘘时，使用Hem-o-lok较缝扎更为方便、确切，操作简单，节约时间，有效降低复发风险。尤其对于合并多发消化道畸形者，应快速关闭气管食管瘘，减少机械通气使消化道胀气风险。夹闭时应保证将瘘管完全包绕，锁扣应无组织夹杂，才能保证锁扣扣牢。值得注意的是，贴近Hem-o-lok的操作应避免电灼。本组30例中1例术后气管食管瘘复发，二次手术时见Hem-o-lok脱落，考虑术中操作时锁扣误夹食管近端盲端纤维，分离时使用电钩，可能是造成术后复发的直接原因。此外，对于近端食管位置较低者，应警惕近端食管盲端与气管食管瘘粘连有肌层融合，使用Hem-o-lok夹闭前应先游离近端食管。目前病例数量少，术后时间短，尚需进一步随访观察，评估Hem-o-lok用于气管食管瘘的可靠性。

3.3 并发症及处理

吻合口狭窄是Ⅲ型食管闭锁术后常见并发症之一。文献报道发生率18%～50%[16]。本组吻合口狭窄11例(39%，11/28)，与文献报道相符。术后1个月复查食管造影，如有进食困难合并吻合口明显狭窄，造影剂通过缓慢有滞留，应进行扩张。单纯造影食管轻度狭窄(吻合口4～5 mm)、近端虽然相对扩张但造影剂无滞留者，无需预防性扩张。本组4例术后1个月造影吻合口4～5 mm(图1C)，随年龄增长，吻合口逐渐增宽，术后3个月复查造影，吻合口约6 mm，术后8～10个月造影，吻合口7～11 mm(图1D)，随访12～18个月未出现吞咽困难，可能是吻合口瘢痕自行消退。

胸腔镜治疗食管闭锁合并气管食管瘘安全可行，熟练精细的手术操作，可以达到和开放手术同样效果。Hem-o-lok应用于气管食管瘘修补中安全可靠，效果满意，但应严格掌握使用方法。术前综合评估，术中精细操作，围术期管理是治疗成功的重要保障。

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(修回日期：2017-04-20)

(责任编辑：王惠群)

Thoracoscopic Surgery for Type Ⅲ Esophageal Atresia: Report of 30 Cases

Wang Ying, Ma Lishuang, Li Long, et al.

Department of Surgery, Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China

Li Long, E-mail: lilong23@126.com

Objective To discuss the efficacy of thoracoscopic surgical repair of type Ⅲ esophageal atresia (EA). Methods A retrospective review of 30 neonates undergoing thoracoscopic repair of type Ⅲ EA from June 2013 to October 2016 was performed in our institute. The average age was 3.2 d (range, 1-11 d) and the average weight was 2827.5 g (range, 1700-3700 g). Proximal esophageal blind sides were diagnosed at the T2level by imaging examination preoperatively in 15 cases, and were at the T3-T4level in remaining 15 cases. Before operation, 15 cases were diagnosed as having complication of pneumonia (4 severe cases need mechanical ventilation), 17 cases having congenital heart disease (including 3 cases of pulmonary arterial hypertension and 1 cases of persistent left superior vena cava), and 2 cases having anal atresia. All the patients were performed with three-pole method, and were given the repair of esophagotracheal fistula and esophageal end to end anastomosis. Results Confirmative diagnosis of type ⅢA was conducted during the operation in 12 cases, and type ⅢB in 18 cases. The average operation time was 190 min (range, 100-300 min). The amount of bleeding was < 5 ml. Twenty-nine patients underwent the one stage operation by thoracoscope successfully. One case of 33 weeks premature infant did not tolerate anesthesia due to severe pneumonia, so the repair of esophagotracheal fistula and the esophageal end to end anastomosis were performed at an interval of 3 weeks. Except for 2 patients who gave up treatment, the remaining 28 patients recovered successfully. The average time of mechanical ventilation was 4.2 d (range, 2-14 d), and average duration of hospital stay was 15.8 d (range, 7-30 d). Five patients with the complication of septicemia and 2 of purulent meningitis postoperatively were all cured. Anastomotic leakage occurred in 7 cases, and they were cured after 1-3 weeks of conservative treatment. A total of 28 cases were followed up postnatally for 3-43 months (mean,13.8 months). There were 11 cases of anastomotic stenosis which were given expansion 2-6 times until release and 1 case of esophagotracheal fistula relapse which fully recovered after surgical repair. Severe gastroesophageal reflux occurred in 1 case, and laparoscopic Nissen fundoplication was performed. Conclusion The thoracoscopic repair of type Ⅲ EA is a safe and feasible approach, which also has the advantages of reduced trauma, improved cosmetic results and fast recovery after operation.

Thoracoscope; Esophageal atresia

，E-mail:lilong23@126.com

A

1009-6604(2017)07-0581-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.002

2017-01-03)