山东省济南市章丘中医医院，山东 济南 250200

牛俐主任医师应用温病理论治疗病毒性心肌炎经验总结

芦凤琴于金平*牛俐△
山东省济南市章丘中医医院，山东 济南 250200

病毒性心肌炎是由于病毒侵犯心脏，引起心肌细胞坏死和心肌间质炎性改变的一种疾病。牛俐主任医师以“温病理论”为指导，结合五脏的生理病理特性，治疗病毒性心肌炎效如桴鼓。

病毒性心肌炎；温病理论；五脏

“病毒性心肌炎”在中医学中并没有明确记载，故现代学者对其在中医学的归属颇有争议。前人多认为其与温病学有密切联系。笔者今以临证跟师为契机，从温病学的角度结合五脏之间的联系浅述如下。

1 病名归属

“病毒性心肌炎”可归属于中医学“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“心痛”、“虚劳”等范畴。虽然该病兼症颇多(如发热、咳嗽、腹泻、胸闷等)，但早期皆有感冒症状，其中发热又是一定存在的，而且这种发热表现一般在发病前就出现，随后才出现心悸、胸闷、倦怠乏力、叹息、呼吸困难等症状。此时，病情由轻转重，正气由实转虚，这一传变过程基本符合温病的传变规律，故而牛俐主任医师认为其可归属为温病范畴。

2 病因病机

由于本病在古籍中无确切记载，故近代学者对其病因病机认识各异。从现有文献来看对它的认识大致分为以下几种：魏从强[1]认为病毒性心肌炎主要由温热毒邪侵袭、情志内伤及素体虚弱引发，三者相互影响，互为因果。刘静秋等[2]认为病机关键在于风热或湿热毒邪经口鼻或胃肠进入人体，正气不能抗邪于外，邪毒侵心，毒由邪入，热因毒发。于海燕等[3]认为发病的主要病机是正气不足，邪毒、痰浊、瘀血乘虚而入。以上医家之见各有不同，但牛俐主任医师认为病毒性心肌炎的病因病机不外虚、实两端，若论正虚邪实则可从温病卫气营血与三焦辨证探讨。

3 辨证论治

牛俐主任医师认为，辨证论治以叶天士《温热论》的卫气营血理论结合吴鞠通《温病条辨》的三焦辨证对五脏之间的病变进行指导。但这两种理论既有区别又有联系，分而论之无法明晰个中道理，故应合为一处对五脏的辨证指导加以论述。

3.1 心之本病 牛俐主任医师认为论及某种疾病，脏器自身的病变是其发生的主因。故先从心而治。心之本病又分为外感和内伤两个方面。

3.1.1 外邪扰心 叶氏云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。时感风热邪毒，肺卫首当其冲，遂有发热、微恶寒等一系列肺卫表证。由于风热邪毒化热最速，故易致痰热交阻、上扰心窍。可用银翘散合清宫汤加减以疏散风热、解毒护心。两方巧妙结合叶氏与吴氏两位医家理论及五脏生理病理特性；在养阴基础上解表，自然正气充沛，外邪散尽无遗，脏腑机能迅速恢复；在解表的同时养阴，自然邪不内散，正气周流不息。

法理有常，然病情善变：若此值夏秋之际，湿热毒邪由口鼻而入，则直犯中焦，阻脾碍胃，上扰心神。此时不可死守成方，而应以清热化湿为主。又咽喉乃肺胃之门户，故临床常伴咽喉疼痛、胸闷痰阻等症状。应以银翘马勃散加减。湿邪较胜时用厚朴、滑石等药以加强化湿之力。若邪已扰心，并伴有表证者，可用《温热经纬》中菖阳泻心汤以达化湿解表、宁清热安神之功。若此时痰浊偏胜，则可用温胆汤化胶着之痰：若痰扰心窍，卧不安眠则可佐以养心安神之品。

3.1.2 心火亢盛 若病者体虚，毒邪可直中于心。火热扰心可致心火亢盛，进而耗伤心液，扰动心神。此时患者常有自汗、盗汗、咽燥口干反不甚渴、舌质红绛等症状，由于“汗为心之液”，汗液丢失过多会致心阴不足。此时可用清营汤以清营泻热。若心火亢盛，耗伤气血可合当归六黄汤加减；若灼伤真阴，心烦不得卧可合黄连阿胶汤加减。

3.2 它脏犯心 人体是一个有机整体，脏腑之间有着必然的内在联系，它脏病变也可致病毒性心肌炎。

3.2.1 肺热扰心 “温邪上受，首先犯肺”，若邪热在肺卫停留尚未完全入里时，可用宣通肺气、清热凉血法以防病邪进一步损伤心窍。此时不可局限于“入血就恐耗血动血”，因温邪变化最速，此时用清热凉血之药物可防止病情传变。应以银翘散、银翘马勃散佐以生地、丹皮、赤芍等物。若病者体虚，可稍补益肺气，以沙参、玉竹之属扶正，增强机体抗病能力，防止呼吸道感染进一步内陷，做到扶正不留邪。

3.2.2 脾胃虚弱 脾胃同居中焦，为气血生化之大源，若内伤脾胃，心血化生不足，故心为之受损。因心位居上，可以升举脾胃清气以滋养心脉。可用归脾汤以资化源，气血荣心，心自安矣。若患者素体湿盛则需佐以燥湿清热之品，同时谨守吴氏治中焦如衡，非平不安的理念。

3.2.3 肝郁气滞 肝藏血，心主血，血不藏肝则疏泄失司。肝郁气滞则致心脉失畅，二者相互影响则病情日剧。此时需以疏肝气养心血为大法。可用一贯煎加减。原方中沙参、麦冬、生地、枸杞、金铃子、当归有滋阴理气之功，但以温病思想为指导，故佐以清热之丹皮、栀子、黄连类以清心火，泻肝火，有画龙点睛之效。

3.2.4 肾水耗竭 若病者先天不足或久病伤肾，均易致肾水不能上荣于心。此时多伴有心悸、怔忡等症状。若外邪已去，纯属阴虚者可用三甲复脉汤。《温病条辨》云：“下焦温病热燥，厥甚，脉细促，心中澹澹大动，甚则心中病者，三甲复脉汤主之。”同时指出邪气尚盛不得用之，以防滋腻留邪。若阴虚甚者所致气阴两虚，用生脉散加减，其中重用西洋参为君。若迁延日久，则需以炙甘草汤加减为妙。

4 典型病例

4.1 病例1 患者王某，女，5岁，2016年4月13日初诊。既往病毒性心肌炎病史2年，平素时有气短、乏力。2日前出现发热、咳嗽，随后出现心悸、胸闷，气短、乏力加重；小便略烫，大便略干；舌尖红，脉滑而结代。心电图示：频发室早，完全性右束支传导阻滞，心律不齐。西医诊断：病毒性心肌炎。中医诊断：心悸；辨证：肺热扰心，治以宣通肺气，清热凉血。处方:金银花18g，连翘12g，竹叶3g，桔梗9g，鲜芦根30g，丹皮9g，赤芍9g，前胡9g，杏仁6g，浙贝母12g，沙参15g。2016年4月18日复诊，服上方5剂，发热、咳嗽消失，心悸、胸闷、气短减轻，二便调；舌淡红，苔白，脉滑。上方去前胡、杏仁、浙贝母、芦根，改沙参为30g，加麦冬12g，五味子9g。2016年4月24日复诊，服上方5剂，诸症消失。舌淡红，苔白，脉滑。心电图示：不完全性右束支传导阻滞，心律不齐。续服上方3剂，以巩固疗效。

按语：本病临床往往迁延不愈，易反复发作,外感邪毒，内扰于肺，继而化热，逆干于心是致病情反复的主素。患者初诊时，以咳嗽、发热等外感症状为主，根据中医“急则治其标”原则，治以宣通肺气，清热凉血。复诊时，外感症状基本消失，故去宣肺止咳之品，增加沙参剂量以益气养阴，扶助正气，并合用麦冬、五味子以增益气养阴之功，此合“生脉散”之意，以沙参代人参，扶助正气而不敛邪。

4.2 病例2 患者李某，女，15岁，2016年4月18日初诊。心悸、胸闷、气短2月余。确诊为病毒性心肌炎。来诊刻下见：心悸、怔忡，乏力，少寐，易醒，舌红少苔，舌根干燥；小便少色黄，大便干；脉细而促。西医诊断：病毒性心肌炎。中医诊断：心悸；辨证：肾水耗竭，治以益气养阴复脉。处方：西洋参15g，麦冬12g，五味子9g，炙甘草18g，干地黄18g，生白芍18g，火麻仁12g，生牡蛎15g，生鳖甲18g，生龟板18g，阿胶6g(烊化)。2016年4月24日复诊，服上方5剂，诸症减轻，小便正常，大便仍稍干；舌质略红，苔薄白，脉滑。上方火麻仁加量至15g，续服上方7剂，以巩固疗效。

按语：该患者病情迁延，久病伤肾，致肾水不能上荣于心。且心悸、怔忡并乏力少寐，加之未兼外邪，故用生脉散合三甲复脉汤，方中重用西洋参，益气养阴而不伤正，三甲增强养阴之力，阿胶乃血肉有情之品，更添全方补益之能，合而用之，肾水得养，心阴得复，气血调和，故而奏效。

综上所述，牛俐主任医师认为从温病论治病毒性心肌炎有重要意义，同时，牛俐主任医师强调，临床上不可谨守成方死理，不求变通，而应审证求因，做到“谨守病机，各司其属”，方能稳中求胜，救病人于危难之中。

[1]魏从强.病毒性心肌炎中医辨证施治初探[J].四川中医,2003，21(2)：7-8.

[2]刘静秋,周学明.老中医治疗病毒性心肌炎经验谈[J].中国社区医师,2004，6(104)：39-40.

[3]于海燕.李燕宁治疗小儿病毒性心肌炎的经验[J].山东中医药大学学报,2007,31(3)：220-221.

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1007-8517(2017)17-0067-02

2017-07-04 编辑：邓佳丽)

芦凤琴(1973-)，女，汉族，本科，主治中医师，研究方向为中西医结合治疗脑血管疾病。E-mail：13906413292@sina.cn

于金平(1991-)，男，汉族，硕士研究生，中医师，研究方向为中西医结合治疗神经内科疾病。E-mail：243976726@qq.com

指导老师：牛俐(1964-)，女，汉族，本科，主任医师，研究方向为中西医结合治疗脑血管疾病。E-mail：1176202033@qq.com