牛晨媛 通讯作者：王世荣

(山西省中医院，山西 太原 030012)

分消走泄法在慢性肾脏病湿热浊毒证中的应用

牛晨媛 通讯作者：王世荣

(山西省中医院，山西 太原 030012)

分消走泄；慢性肾脏病；湿热浊毒证

分消走泄法是温病学家在继承《黄帝内经》学术思想和古人临床经验的基础上发展起来的一种方法。“分消走泄”理论源于《黄帝内经》。《素问·至真要大论》云：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”其“以苦燥之，以淡泄之”是指以苦温燥湿祛其中焦之湿，以淡渗利湿祛其下焦之湿。张仲景创“辛开苦降，分消其邪”之法，如泻心汤、柴胡剂、麻杏苡甘汤、麻黄连翘赤小豆汤等开上、畅中、渗下，蕴含了分消走泄法的雏形[1]。清代温病学家叶天士在总结前人经验的基础上，在《温热论》中提出“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”的论述。既有别于伤寒少阳证的和解法，又异于邪在气分流连所施的战汗透邪法，系叶氏独辟蹊径，以流动走泄之杏、朴、苓与温胆类开分消走泄治疗湿温病证之先河[2]。叶天士明确指出，凡治疗温邪湿化宜宣通三焦气机，令其温湿之邪由上、中、下三部分消走泄而去。

分消走泄的概念

“分消走泄”[3]分为“分消”和“走泄”。“分消”，分即分开、分别；消，即消除、消散。“分消”即为分道而消，是指祛湿要因势利导，从不同部位给湿邪以出路，使湿热之邪分解消散，湿祛热孤，阳气通达，病自趋愈；如治上焦湿热，宜宣通肺气以开上；治中焦湿热，宜辛开苦降以畅中；治下焦湿热，宜淡渗利湿以渗下。“走泄”，走即走动、流动不居；泄即使实邪外泄、外散。“走泄”是用行气之品，宣通气机，使气行则湿祛。总而言之，分消走泄法是指用祛湿行气的药物，因势利导，形成分消上、中、下之势，使弥漫于三焦的湿热之邪分道而消，泄出体外。

分消走泄法与慢性肾脏病湿热浊毒证

中医学认为，肾脏疾患多涉及肺、脾、肾，肺、脾、肾水液代谢失常，内外合邪，水湿化热，湿热相合，蕴结不解，最终形成湿热证候[4]。随着中医学对慢性肾脏病的不断深入研究，肾病与湿热的关系已经越来越受到关注。我院肾病名老中医孙郁之教授认为，肾脏疾患中湿热形成的原因极其复杂，既有外感所致，也有湿热内生，还有内外合邪，以及药物、饮食等原因，皆可使人产生湿热之证。如居住潮湿，或冒雨涉水，水湿之气内侵；或平素饮食不节，湿蕴中焦，脾失健运，湿邪郁久化热；或劳倦过度，损伤脾气，加之饥饱失调，造成脾气亏损，累及肾气，水湿内生，郁而化热，酿成湿热；或素体肾虚；或病后体弱，复感风湿热之邪，内外合邪，水湿化热，湿热相合，蕴结不解，亦成湿热；或长期大量服用激素，损真阴，抑真阳，使机体阴阳失调，水火失济，气化之抑郁，水湿无以运行，内蕴为患，致使湿热形成。总之，内外合邪是导致湿热证候的重要原因所在。湿热一证，有偏湿、偏热之别，有上、中、下三焦部位之异，虽各具特点，但从临床表现来看，大多与医源性皮质醇过多，或继发感染(特别是隐匿感染)，或肾病日久，脏腑功能低下，水液代谢失常有关。

1.湿热证与蛋白尿。慢性肾脏病多以蛋白尿为其主要表现，湿热为患，壅滞气机，肺气不利，宣肃失常，精微不得输布，直下膀胱而见蛋白尿；或湿热阻于中焦，脾胃升降失常，脾不升清，气虚下陷，统摄无权，则精微失摄而见蛋白尿；或湿热流于下焦，扰及肾关，封藏失职，关门不利，精微下泄而见蛋白尿。湿浊、湿热为其主要内在病理因素，故清热祛湿往往贯穿治疗的始终。然其湿性黏滞，非久治不足以见其功，且湿多有兼夹之邪，如夹虚、夹瘀、夹食、夹热、夹气滞等，故蛋白尿的治疗以化湿清热为总原则。根据叶天士“分消走泄”法可以采用开上、宣中、导下法，可以从多途径祛除湿热之邪。

2.湿热证与尿血、水肿。恣食膏粱厚味，滋生湿热，下注膀胱，或肝胆湿热，下蓄膀胱，均可灼伤脉络，迫血妄行而致尿血。湿热外袭，阻遏肺气，通调失司，又入肺乘脾，脾失运化；湿热中阻，运化失碍，壅塞三焦；湿热下注，肾与膀胱开合、气化失常；肺、脾、肾、三焦功能失常，水液代谢失调而发生水肿。

肾小球疾病多以肾为病变中心，故湿热邪毒常常深蕴于肾，湿热与热毒均为肾小球疾病的病理产物，湿热与热毒胶结为患，使病机缠绵难愈。湿邪内停，日久化热，致湿热内蕴，伤及肾络，精微不固则见蛋白尿。血溢脉外，随小便而出，又见尿中带血，轻者镜下血尿，重者肉眼血尿。临床亦有气阴两虚、湿热胶阻者，病情缠绵，反复不愈，故可认为：湿热不祛，蛋白难消，血尿不止。

3.湿浊证与慢性肾衰竭。慢性肾脏病患者到慢性肾衰竭期，多表现为本虚标实证，机体阴阳失调，水火失济，气机被郁，水湿无以运行，湿久化热，形成湿热浊毒蕴结中焦之势，进一步郁滞气机；气机受阻，枢机不利，升降失调。患者往往表现头晕、胸闷、纳呆，甚者出现恶心呕吐、大便干结、小便短少等症状。临证要从调理中焦入手，用理气通降、化浊解毒法，使气机条达。同时导浊毒下行，给邪以出路，使中焦升降出入有序，生化有源，为治本虚奠定基础。故临床上治疗慢性肾衰竭多选用利小便、通大便、辛开苦降等方法，以达到同时从人体不同部位祛除湿浊之邪的目的，如利小便、通大便，前后分消，芳香辛开苦降并用，扶正祛邪，甚至几种方法可以同时应用。

故肾病湿热浊毒证治疗总则以调畅气机为本，通畅三焦为要。然而肾病病程较长，用药时间较长，长期应用清热解毒利湿之品，易致苦寒伤胃，影响脾胃之气。为防止苦寒之气伤胃，用药配伍多用甘寒、苦寒相伍，必要时佐以陈皮、砂仁等顾护胃气，达到祛邪不伤正的目的。分消走泄法是治疗肾脏病湿热浊毒病的基本方法，不外乎辛宣芳化、辛开苦降、淡渗利湿三类药物合用以兼顾三焦。同时配伍健脾醒胃、理气行滞之品。用之得法，湿热分消，脾运恢复，则三焦之气自然通畅而肾病好转。虽然湿热病机贯穿慢性肾脏病的全过程，但在不同时期应根据湿热着重侵及的脏腑、湿与热孰轻孰重等进行辨证施治。

代表方证举例

1.温胆汤。叶天士在条文中所说的“或如温胆汤之走泄”，明确指出温胆汤是分消走泄的代表方剂。温胆汤一方出自唐代孙思邈的《备急千金要方》。原文曰：“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒也，宜服温胆汤方。”方剂组成：半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、甘草等。宋代陈言《三因极一病证方论》以《备急千金要方》中加茯苓、大枣，名温胆汤。现今临床上通用的即为此方，方中诸药配伍，行气机，祛痰湿，通三焦而清胆热[5]。

慢性肾脏病湿热浊毒证症见胸脘痞闷、恶心、不思饮食、口苦、口中黏腻、舌苔厚腻等湿热邪留少阳三焦的表现；或者出现呕吐、眩晕、失眠、惊悸、烦躁等胆郁痰扰，胆胃不和证表现，皆可选用温胆汤治之。方中以竹茹清上，橘皮、半夏和中，枳实泻下，具有分消三焦的特殊作用；甘草、生姜调胃益气止呕；茯苓淡渗，健脾以升清，利尿以逐邪。该方宣上、畅中、渗下，分消痰湿病邪，从而调整气机而愈。临证湿热偏于上、中焦者多选用此方。该方具有理气化痰、和胃利胆、分消湿热之功。辨证：口苦甚者，加黄芩、黄连清热泻火；咳嗽痰黄者，加黄芩、鱼腥草、桑白皮；咽痛者，加桔梗、金银花、锦灯笼。

2.三仁汤。三仁汤出自吴鞠通《温病条辨·上焦篇》。原文曰：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温，三仁汤主之。”方剂组成为：杏仁、飞滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏苡仁、半夏。

慢性肾脏病湿温证，湿重于热，症见舌苔白腻，胸闷，脘痞，口淡不知味。三仁汤中用杏仁配竹叶宣透上焦以开通肺气，用白蔻仁、厚朴、半夏辛开苦降以行气燥湿降浊。用生薏苡仁配滑石、通草淡渗利湿健脾。合而用之，宣肺利气，渗湿清热，开上、畅中、渗下，使湿热之邪上下分消，各归其路，走泄而去。故本方适用于湿重于热证，病位主要在中、上焦者。

3.益肾汤加味方。益肾汤为我院已故名老中医于家菊主任医师经验方，主要用于湿热毒瘀阻滞所致之蛋白尿、血尿。方药组成：当归、赤芍、川芎、红花，丹参、桃仁、益母草、金银花、白茅根、板蓝根、紫花地丁(或蒲公英)。

临床应用中，我科在益肾汤基础上加以四妙散之苍术、薏苡仁、黄柏、川牛膝，治疗慢性肾脏病湿热毒瘀阻滞患者。症见尿中多沫，尿黄赤，咽干咽痛，大便黏腻不畅，舌苔黄腻，舌质红暗，舌底脉络迂曲，脉滑。方中当归、赤芍、川芎、红花、丹参、桃仁、益母草活血化瘀；金银花、白茅根、板蓝根、紫花地丁(或蒲公英)清热解毒；苍术、薏苡仁、黄柏、川牛膝清热利湿。诸药共用，起到清热利湿、解毒散瘀之功效。

总之，分消走泄法虽然是温病的重要治法之一，不但适用于外感湿热病的治疗，慢性肾脏病湿热浊毒证亦可宗其法而变通应用。抓主症，用主方，临床亦可获得良好疗效。

[1]曾艺鹏,李剑锋,蒋玉珍.分消走泄方药配伍理论探讨[J].新中医,2006,38(3):7-9.

[2]李瑞.叶天士论治温热病经验拾贝[J].现代中医药,1995，15(4):18.

[3]马伯艳,张福利,张吉芳,等.“分消走泄”法理论探源[J].中医药信息,2012,29(3):1-2.

[4]王晞星,李源增.医苑英华(下册)[M].北京:中国中医药出版社,2007:128-130.

[5]刘景源.“分消走泄”法在湿热病治疗中的应用[J].中国中医药现代远程教育,2006,4(9):32-35.

2016-12-27)