王天翀 卫小春

（山西医科大学第二医院骨科，骨与软组织损伤山西省重点实验室，山西 太原 030001）

踝关节骨折的手术治疗进展

王天翀 卫小春

（山西医科大学第二医院骨科，骨与软组织损伤山西省重点实验室，山西 太原 030001）

踝关节骨折多见于成年人，是临床较为常见的一类关节内骨折，其发生率呈现出逐年上升的发展趋势，已经引起骨科的高度重视。本文基于踝关节解剖特点及骨折分型，结合近年来相关文献报道，对其治疗现状和手术治疗进展进行综述。

踝关节骨折；分型；手术治疗；固定

踝关节骨折多由间接暴力引起，随着我国人口老龄化趋势的加强以及城镇交通的快速发展，该类骨折人数也在增多，且骨折程度多较为严重，其发生率现已跃居关节内骨折首位，以踝部剧烈疼痛、肿胀及皮下淤斑为主要表现，因其属于下肢重要负重关节，骨折后活动会受限，若治疗不及时或方法不当会影响到踝部灵活性和稳定性，并会引发创伤性关节炎等并发症[1-2]。近年来，临床治疗踝关节骨折开始趋向于手术方式，但是受手术技巧、固定方式及术后处理等因素影响，手术适应证也存在很多争议，尚未形成统一的治疗方案，仍有待进一步研究。现就踝关节骨折手术治疗取得了进展综述如下。

1 踝关节解剖特点及骨折分型

1.1 解剖特点：踝关节是由骨与韧带组成的复合体，前者指胫骨、腓骨下端及距骨成，其中胫骨远端内侧突出部位、后缘唇状突出部分和腓骨远端突出部分构成踝穴并包容距骨；后者指内侧副韧带、外侧副韧带和和下胫腓韧带，三者共同将踝关节各组成部分紧密连接为一个整体，防止其向不同方向外翻，保证了踝关节的灵活性和稳定性，使其能够承受来自不同方向的应力[3-4]。就其活动特点来看，在背伸时，包容结构适应性较好，踝关节比较稳定，但是在跖屈时，包容结构存在较大间隙，活动度增大时，踝关节稳定性会受到一定的影响，此时在外力作用下较容易发生骨折。目前临床治疗踝关节骨折主要有非手术治疗和手术治疗两种方法可供选择，对于移位骨折的治疗更倾向于选择手术治疗，原因在于手术治疗更有助于维持踝关节正常的解剖结构和骨折的复位，使患者尽快恢复踝关节功能[5]。

1.2 骨折分型：随着对踝关节解剖特点及该部位骨折受伤机制认识的深入，临床分型更加注重综合因素，如暴力方向、大小、受伤时足部姿势等，目前较为常用的分类方法有Lange-Hansen分类法、Davis-Weber分类法和AO分类法，对骨折进行分型，其目的在于明确受伤机制，为临床诊断和治疗提供必要的指导，以Lange-Hansen分类法为例，该方法将踝关节骨折分为旋后/内收型、旋后/外旋型、旋前/外展型和旋前/外旋型四类，其主要依据为暴力方向和足部受伤时位置，并根据骨折程度及韧带损伤情况进一步细分不同亚类，这对不稳定骨折闭合复位具有重要的指导意义[6-8]。章东明等[9]接受手术复位内固定治疗的42例旋前/外旋型踝关节骨折患者的临床效果进行总结性分析，骨折程度均为Ⅲ～Ⅳ度，通过内固定、外侧结构和下胫腓联合损伤的处理，骨折均得到恢复，术后采用Baird-Jackson法进行评分，优良率为83.3%。Davis-Weber分类法主要参照的是外踝骨折的位置，即将下胫腓联合水平以下的骨折列为A型，将腓骨骨折列为B型，将联合水平以上的骨折列为C型，根据相关分型便于制定手术治疗方案，但是因无法反应踝关节复杂程度，难以保证手术治疗方案的针对性；AO分类法由国际创伤学会设定，是对前一种分类方法的进一步细化，该方法为治疗方法的选择以及手术方案的制定提供了有效的参照依据[10-11]。

2 踝关节骨折治疗原则和手术方案

2.1 治疗原则：临床治疗踝关节的方法较多，可分为手术治疗和非手术治疗，具体方法的选择主要根据分型和分级，其中对单踝骨折、移位较小或经手法复位能够恢复的可选择非手术治疗，患者也更易接受，但是对于双踝骨折及移位较大的骨折，非手术治疗往往难以达到解剖复位，手术治疗效果更为理想，由于踝关节缺乏肌肉覆盖，发生骨折后容易引发感染等并发症，通常骨折移位越大，感染率越高，固定难度也越大，非手术治疗愈合缓慢，同时还无法有效防治并发症，而手术治疗可以在术中清除血肿、软骨碎片以及已嵌入骨折处的软组织，在稳定和恢复正常解剖结构的同时，可减少并发症发生和外固定时间，利于修复韧带损伤[12-13]。郑燕山[14]选取106例踝关节骨折患者进行分组研究，所有患者均为闭合性骨折，类型为B型和C型（依据Davis-Weber分类法），其中手术组复位和功能恢复优良率分别为96.0%、94.0%，手法复位组分别为82.1%、87.5%，证实手术治疗效果更为明显，但同时也指出，采用手术治疗应注意预防创伤性关节炎等并发症；周秩华等[15]在同类研究中重点对手术治疗和非手术治疗的远期效果探讨，结果显示，手术组（切开复位内固定）在C型患者治疗中的远期疗效明显高于手法组，而在A型和B型患者中比较差异并无显著性，建议C型患者选择手术治疗。保守治疗和手术治疗的选择取决于患者踝关节的稳定性，即在生理负荷下骨折块是否会发生位移，主要考虑外侧复合体、内侧复合体、前联合韧带和后联合韧带情况，手术治疗也存在禁忌证，如存在伤口感染、周围血管病变等，患者伤口愈合能力较差不宜行手术治疗[16-17]。

踝关节属于高度适配负重关节，在负重面较少等情况下，踝关节的稳定性会受到影响，通常造成踝关节不稳定的原因有腓骨长短肌损伤、腓骨长度改变、下胫腓联合分离、周围韧带损伤等，临床治疗踝关节的关键在于恢复踝关节的稳定性，由于踝关节解剖结构较为复杂，在发生骨折时多会合并其他损伤，单纯维持踝关节稳定还不足以达到彻底恢复的治疗目标，需要在维持踝关节稳定基础上对其他解剖关系进行和恢复[18]。以踝关节骨折并下胫腓分离为例，目前临床治疗该类骨折主要以拉力螺钉固定为主，邵力铎[19]对30例踝关节骨折并下胫腓分离患者的手术治疗效果进行总结性分析，所有患者均行胫腓三层皮质骨固定修复术，即根据患儿骨折分型行切口，依次固定外踝、内踝和后踝，其中外踝和内踝以钢板螺钉固定，后踝以松质骨螺钉或半螺纹空心螺钉固定，并对伴有三角韧带断裂患者予以缝合修复，手术治疗优良率达到93.8%，临床疗效值得肯定。通过对踝关节骨折术后下胫腓骨性连接风险因素进行分析，发现背伸、跖屈、内翻的骨性连接情况均会影响踝关节活动度，其中患者体质量指数、术后感染、下胫腓螺钉和胫距关节脱位等均是影响骨性连接和踝关节活动度的危险因素，在手术治疗中应予以足够的重视[20]。

2.2 手术方案：手术治疗的关键在于外踝的复位和固定，由于个体变异程度不同，治疗方案应突出个体化的特点，具体应明确手术试剂选择、切口选择、手术内固定和外固定选择等要点，即术前要对患者软组织条件进行评估，确定需急诊手术还是择期手术；综合分析不同手术切口的利弊，确定骨折固定顺序，根据AO分型，踝关节骨折手术通常是先固定腓骨，在固定后踝和内踝；内固定方式包括单枚螺钉、克式针张力带、钢板等，选择时应具体问题具体分析，外固定通常选用石膏外固定。治疗方案的选择首先要明确的是手术适应证，以下胫腓联合韧带损伤为例，其内固定适应证为：腓骨高位骨折、腓骨固定后无法保持胫腓联合稳定韧带及内侧结构损伤难以修复以及胫骨骨折和胫距关节脱位。王海鹏等[21]对11例接受手术治疗的踝关节骨折伴三角韧带损伤患者的诊疗资料进行回顾性分析，其中旋后/外旋型4例，旋前/外展型2例，旋前/外旋型5例，行切开复位内固定病修复三角韧带，术后均Ⅰ期复位，无相关并发症发生，通过1年以上的随访，患者骨折均解剖复位，下胫腓联合关系无异常，可见对该类骨折患者行手术内固定病修补三角韧带，有助于踝关节内侧稳定结构的恢复。

手术治疗的常规方案是切开复位内固定术，该术式已经成为稳定性较差踝关节骨折治疗的“金标准”，为青年患者的首选，用于老年患者也能保证骨折恢复，获得比保守治疗更为满意的效果，但应注意手术并发症的防治。王大福等[22]对94例踝关节骨折患者分组研究中，手术治疗的总优良率达到95.7%，并发症为4.3%，多见于55岁以上患者，可见手术治疗效果较为理想，但应注意老年患者术后并发症的预防。对于单纯性外踝骨折，手术治疗多应用外侧钢板，或采用骨折加压技术，但与保守治疗的效果相比，并无明显差异，而在单纯性内踝骨折治疗中，手术治疗多采用两平行拉力螺钉固定，且远期效果会更为明显，这在三踝骨折的治疗中，体现得更为明显，至于后踝骨骨折，因在临床上较为少见，相关报道也较少，目前广为接受的一种观点是：后踝骨折已超过1/3胫距关节面积，应进行手术内固定，而对于未超过1/3胫距关节面积的患者是否应采用手术内固定仍存在很大争议。此外，在选用手术治疗时还需考虑胫腓联合、临床性跨骨关节等固定以及创伤性关节炎、持续性疼痛、内植入物刺激、皮肤边缘坏死等并发症问题。目前踝关节镜诊疗、高分子聚合物等可吸收固定材料的应用、微创经皮内固定术的推广均取得了一定的进展，就踝关节镜诊疗诊疗而言，主要适用于踝关节疼痛、关节不稳定等病症，通过关节镜能够行病灶清除术和引流术，手术治疗借助关节刀便能够处理关节内存在的关节不稳定、骨关节炎、游离体等问题，微创治疗提高了手术的安全性，总之这些新方法、新技术使踝关节骨折手术治疗有了更为广阔的发展前景。

3 小 结

综上所述，踝关节骨折有其明确的受伤机制，根据踝关节解剖特点和骨折分型确定治疗方案，可使患者获得更好的治疗，目前临床上对于解剖复位难度较大的踝关节骨折的治疗，更倾向于选择手术方式，其远期疗效更为理想，尤其是在生物力学研究的推动下，踝关节骨折治疗的手术方案有了更多的循证医学证据支持，加之新材料、新方法的推广应用，手术治疗踝关节骨折将使更多患者从中受益。

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