豆子莹，陈文霞

(1.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2. 河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

·临床经验·

从肺、脾、肝分期论治小儿腺样体肥大

豆子莹1，陈文霞2

(1.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2. 河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

腺样体肥大是儿科临床常见病，中医学文献没有明确的记载。论述腺样体肥大与肺、脾、肝脏腑关系密切，痰瘀阻滞肺络是本病病机之关键，提出从肺、脾、肝分期论治该病的辨证治疗方法，效如桴鼓。

小儿；腺样体肥大；分期论治

腺样体肥大是儿童常见病、多发病，好发于10岁以下的儿童，是引起儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的一个主要因素，严重者可引起注意力不集中、生长发育迟缓，甚至可引起心功能不全或猝死。多年来，手术治疗(完全摘除及非摘除法)一直是治疗腺样体肥大的首选方法，但非摘除术治疗腺样体肥大存在腺样体继续肥大的隐患，且腺样体术后与儿童反复的上呼吸道感染、中耳炎及儿童免疫功能之间的关系并没有定论，易引起家长对手术有恐惧性、顾虑性。因此，腺样体肥大多采用保守治疗。目前现代医学的保守治疗为皮质激素鼻喷及组胺类、白三烯受体拮抗剂的口服治疗，但鉴于药物的副作用及停药后复发的问题，导致家长及患儿的接受度下降。笔者认为：腺样体肥大与肺、脾、肝脏腑关系密切，痰瘀阻滞肺络是本病病机之关键。笔者从肺、脾、肝分期论治小儿腺样体肥大，效如桴鼓，介绍如下。

1 病因病机

腺样体肥大在中医学文献中并没有明确的记载，根据该病的临床表现，多将其归为中医学“乳娥”“痰核”“窠囊”等范畴。腺样体位于后鼻孔，隐藏在鼻咽顶壁和后壁的交界处，与中医学“肺之窍为鼻”“肺之门户为咽喉”的理论一致。腺样体肥大为有形之痰阻于气道，影响鼻、咽同司呼吸的功能而发病。中医学认为：肺“为华盖”“为娇脏”，主皮毛，司呼吸，主治节。外感六淫之邪，首犯肺卫，使肺失治节，水津输布失调，凝液成痰，上扰鼻咽，阻于气道，气机不畅，肺失宣发肃降，则见临床之鼾症。风为百病之长，易夹寒、热之邪致病，加之小儿冷暖不能自知、寒热不能自调，故疾病初期病机多为风热、风寒兼痰热、痰浊。小儿“脾常虚”，饮食常不节，导致脾健运失司，枢机不利，水湿停聚，郁而成痰，上贮与肺，即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰浊蕴结肺道，痰气交阻，久而成痰为核，形成痰核即腺样体肥大，出现鼾症。故疾病中后期根据寒热偏盛而形成痰热、痰浊互接结，阻滞气道的病机，正如《丹溪心法附余》所注：“凡人头面、颈颊、身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也。”小儿肝常有余，肝火煎灼津液，渐成痰核；且肝恶抑郁、喜条达，若患儿所欲未遂导致肝气郁结，则其所行之处必有郁滞，肝经循行经过颃颡，肝气郁结，肝阳上亢，则颃颡之处必有郁滞，气血津液停聚于此，表现为腺样体增大；加之痰为有性之邪，易阻滞气机，痰瘀交织，导致病情迁延不愈。肝木旺盛，易木火刑金、克制脾土，形成肺、脾、肝3脏气机失常，形成痰瘀之病理产物，使病情迁延难愈。《血证论》曰：“盖人身气道，不可有壅滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降……须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”

2 临床分期、表现与治疗原则

2.1 肺卫热证

症见：张口呼吸，打鼾，咽红，乳蛾肿大，可伴有鼻塞，流涕，色白或黄稠，咳嗽，喉中有痰，小便黄，大便正常或干，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或数。辨证：风热在肺卫，痰热蕴结与肺。治则：疏风清热，化痰通络。方选消瘰丸(夏枯草、玄参、牡蛎、瓜蒌、山慈菇)合银翘散或桑菊饮加减。

2.2 肺卫寒证

症见：张口呼吸，打鼾，咽不红，乳蛾肿大，可伴有鼻塞，流涕，色白质清，咳嗽，有痰，小便淡黄，大便稀或正常，舌质淡红，苔薄白或腻，脉浮迟或迟。辨证：风痰在肺卫，痰浊蕴结与肺。治则：疏风化痰通络。方选三拗汤合二陈汤加减。

2.3 肺脾气虚证

症见：张口呼吸，打鼾，面色无华，下眼睑暗滞或虚浮，咽不红，乳蛾肿大而不消，可伴鼻塞，咳嗽，有痰，色白或清，语声浊，腹胀纳呆，乏力，易感冒，舌质淡或暗淡，苔白腻，脉滑或细滑。辨证：风痰雍阻气道，肺脾气虚有瘀。治则：益气健脾，化痰活瘀通络。方选二陈汤合玉屏风散加减，常用陈皮、半夏、桔梗、黄芪、防风、白术、前胡、茯苓、浙贝母、羌活、川芎、辛夷、白芷、皂角刺、甘草等药。

2.4 肝火旺盛证

症见：张口呼吸，打鼾，乳蛾肿大，表面不光滑，有蜂窝，面色无华或下眼睑暗滞，可伴失眠或多梦，急躁，盗汗，小便黄，黄或白浊涕，大便干，舌质红，苔白或黄，脉数或滑。辨证：痰热壅阻气道，肝郁血瘀。治则：清热化痰，疏肝活瘀。方选消瘰丸，加连翘、蝉蜕、僵蚕，浙贝母、谷精草、黄芩、薄荷、菊花、皂角刺、赤芍等。

3 病案举例

患者,女,4岁6个月,2016年9月2日初诊。主诉：间断打鼾1 a余，加重半个月。患儿平素体键，但自入幼儿园1 a间反复扁桃体炎，时有鼻塞、流涕、头晕等不适，夜间出现打鼾，症状不明显，睡眠时未出现呼吸暂停等严重症状；半年前打鼾症状加重，影响睡眠，期间给予西药(具体不详)口服及鼻腔冲洗治疗后，症状稍缓解；半个月前因感冒症状加重。现症：睡时打鼾严重，张口呼吸，时有呼吸暂停，鼻塞严重，流脓涕，时有头痛症状，手足心热，无发热、咳嗽等不适，纳食可，睡眠不安，大便干结，性情急躁，神志清,精神可,舌苔黄、厚腻,脉滑数。体征:全身皮肤黏膜及巩膜未见黄染,咽红,咽喉壁可见黏性分泌物，扁桃体2度肿大，心肺无异常,腹平软,肝脾未触及,双肾压痛、叩击痛(-)。神经系统检查无异常。鼻咽部CT检查示：腺样体2度肥大；鼻咽顶后壁增厚，鼻咽腔变形狭窄，上气道变窄；上颌窦、筛窦黏膜增厚，鼻甲肥大。西医诊断:腺样体肥大。中医诊断:乳娥。中医辨证:痰热壅阻气道，肝郁血瘀。治则：清热化痰，疏肝活瘀。方予消瘰丸加减，处方:玄参10 g，煅牡蛎30 g，浙贝母10 g，瓜蒌10 g，夏枯草10 g，赤芍10 g，皂角刺6 g，山慈菇10 g，苍耳子10 g，辛夷6 g，川芎10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服。服药10剂，患儿打鼾、鼻塞症状明显缓解,呼吸暂停症状基本消失，头痛消失。原方去川芎，加薏苡仁10 g。继服10剂,患儿打鼾及呼吸暂停症状基本消失，便质较前好转，无鼻塞症状。上方再服7剂，隔日1剂，水煎服；同时嘱家长加强患儿呼吸道护理，避风寒。随访1个月，未复发。

4 讨 论

腺样体是构成咽淋巴循环的重要组成部分，是人体的免疫器官。腺样体在出生即存在，5～6岁时明显，但一般不影响呼吸，属于生理性肥大；10岁后腺样体逐渐萎缩，至青春期消失。若腺样体因炎症反复刺激而发生病理性肥大，并引起一系列临床症状时，应注意积极治疗。但在小儿的生长发育期内，过早的手术摘除腺样体会导致鼻咽部局部免疫力降低，一旦感染病毒、细菌，容易引起呼吸道感染、中耳炎、鼻窦炎，反复呼吸道感染严重者可导致猝死，故腺样体肥大的干预治疗颇为重要。笔者认为：腺样体肥大的病机为肺、脾、肝功能失调，痰瘀互结，阻塞气道，肺失宣发肃降，导致呼吸困难、张口呼吸、打鼾，甚至出现腺样体面容，严重者可引起心力衰竭或猝死。对于腺样体肥大严重者，可采用手术治疗；但对于轻、中度肿大且没有并发症的腺样体肥大，建议保守治疗。该病在疾病早期多属于实证，应以祛邪为主，慎重选择补药，因小儿脏器清灵、易趋恢复，故邪气盛时治宜祛邪匡正，邪去则蓬勃生机生发，疾病康复。小儿阳常有余，肝常有余，属于纯阳之体，临床上痰证居多，多以清热化痰、软坚散结为主；若顾及气虚而过早投入补益之品，实属于火上浇油，不利于疾病治疗。疾病后期，多属因实致虚、虚实夹杂，需扶正化瘀祛邪并用，使正气复燃、邪气退却。临证时应注意小儿易虚易实的特点，在治疗的过程中注意“祛邪不可以过度攻伐”“补虚不可揠苗助长”，顺应小儿的发育趋势及邪正盛衰的变化，抑有余而补不足，治疗始终要注意活血化瘀、软坚散结，使脏腑阴阳平秘，邪无生生之处，则达治病之目的。

(编辑 颜 冬)

1001-6910(2017)05-0061-03

R725.6

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.05.27

2017-02-07；

2017-05-10