陈宝根 通讯作者：李鹏超(河南中医药大学，河南 郑州 450000)

肺胀临证心得

陈宝根 通讯作者：李鹏超
(河南中医药大学，河南 郑州 450000)

肺胀；虚满；化痰

肺胀是由多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满、不能敛降的一种病症。

论治之源

1.本于《黄帝内经》。肺胀的病名首见于《黄帝内经》。《灵枢·胀论》云：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉……是动则病，肺胀满膨膨而喘咳。”指出了本病基本性质为虚满，典型的临床症状为喘咳。

2.据于《金匮要略》。东汉张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中所提支饮，首先认识到本病与痰饮有关。在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中提到：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”丰富了肺胀的临床诊断依据，提出浮肿、烦躁、目如脱等症状，并记载了越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等疗效确切的方药，创立辨证论治肺胀之先河。

3.甄于《诸病源候论》。隋代巢元方的《诸病源候论·咳逆短气候》进一步丰富完善了关于肺胀的病因病机，提出肺胀的发病机制是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆，短乏气也”。此时关于肺胀的认识已日趋完善。后世医家又不断完善发展相关理论，为我们正确认识疾病发生、发展、转化以及预防治疗提供了很多思路与方法。

论治之据

1.本病病位在肺，易影响脾、肾，甚至病及心。其病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。

2.肺主气而司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，主表，卫外，故外邪多从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，导致肺气宣降失司、气逆于上则为咳，升降失常则为喘，久病导致肺气虚，其主气失常，则多见咳嗽、咳痰、发热、恶寒之症。若肺病及脾，子耗母气，脾失健运，此时易形成痰浊之邪，导致肺脾两虚，出现胸闷气短、咳嗽咳痰、倦怠乏力、脘痞纳少之症。

肺为气之主，肾为气之根，肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，则气短不续，动则益甚。肾主水，肾阳衰微，则气不化水，水饮之邪则易作祟。水邪泛溢于肌肤肢体则出现水肿之状；上凌心肺则有胸闷、心悸、喘咳之象。此时多有呼吸短浅难续，张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽咳痰，形寒肢冷之症。

肺与心脉相通，肺气辅佐心脏运行血脉，肺虚治节失职，则血行涩滞，血瘀肺脉，肺气更加壅塞，造成气虚血滞、血滞气郁，形成血瘀之病理产物。由肺及心的恶性后果，可见胸闷心悸、面唇发绀、下肢肿甚、舌质紫暗之症。心阳根于命门真火，肾阳不振，进一步导致心肾阳衰，可呈现喘脱危候，病情危急，预后不佳。

论治之法

辨证论治肺胀要辨虚实之不同，知标本之缓急。祛邪与扶正并用，依其标本，有所侧重。临证之时尤要注重痰浊之邪。因为痰从寒化易为水饮之邪。痰浊阻滞，郁而日久，则为血瘀。其病理产物皆可从痰浊化生。故要谨记化痰之法。

论治之验

患者，男，65岁。主诉：胸闷气短，咳嗽咳痰16年，加重伴双下肢水肿 5年。初诊：患者诉16年前受凉后出现胸闷气短，咳嗽，咳大量泡沫样白痰，遂至当地社区门诊，按炎症进行治疗，给予头孢类药物输液，并口服多种药物(具体不详)，疗效欠佳，症状仍反复发作。5年前再次因受凉后出现胸闷气短，咳嗽咳痰，并出现小便量少，双下肢水肿，不能平卧，遂由家属送至当地中心医院，被诊断为慢性阻塞性肺病。住院治疗20余天，症状控制出院。但每次受凉后，上述症状便再次发作，时轻时重。患者近1个月因感冒后出现胸闷气短，夜晚几乎不能平卧；咳嗽咳痰，痰液色白质稠量多；双下肢浮肿，痞满纳差，眠差，大便干，小便可，舌质暗，苔白腻，脉弦滑。查体另见：面色紫暗，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸；听诊：双肺底可闻及湿啰音。

中医诊断：肺胀(痰湿瘀互结)。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病；慢性支气管炎急性发作；肺部感染。

处方：柴胡15 g，生白芍12 g，炒枳实10 g，炙甘草10 g，清半夏12 g，桂枝12 g，茯苓20 g，炒桃仁12 g，牡丹皮15 g，生白术20 g，葶苈子20 g(包煎)，车前子20 g(包煎)，冬虫夏草9 g(打粉冲服)。7 剂，水煎服，每日1剂。

二诊：咳嗽咳痰，痞满纳差症状大减，继服7 剂。三诊：胸闷气短显著改善，继服7剂。四诊：下肢水肿基本消失，再服7 剂。五诊：形如常人，为巩固疗效，遂易汤剂为丸剂，每次10 g，每日3次。服用半年。随访1年，一切尚好。

体会

脾胃为生痰之源，肺失宣降日久，久则肺虚，子盗母气，影响脾胃运化，则痰浊产生。故用四逆散加茯苓、生白术、清半夏调理脾胃，行气化痰，以杜绝痰湿之源。此为固本之法。急则治其标，且肺为贮痰之器，故酌加葶苈子、车前子以泻肺利水平喘，清利贮痰之器；加用冬虫夏草，取金水相生之义，兼顾肾本，以强其纳气之功；心主血脉，肺朝百脉，痰浊阻滞，肺气不利，气血瘀滞，阻滞心脉，故应加入活血化瘀之品，只有气血调畅，肺才能正常的宣发与肃降，心主血脉功能才会正常，故取桂枝茯苓丸方义，佐加炒桃仁、牡丹皮、桂枝，合四逆散以理气活血化瘀，改善心肺循环。患者虽病情复杂，病程日久，但本案辨证精准，用药精当，理法方药甚合，故临床效捷，对于中医药工作者有很大启迪。

2016-05-16)