牛晨媛 通讯作者：王世荣(山西省中医院，山西 太原 030012)

王世荣运用“开鬼门”法治疗肾性水肿经验总结

牛晨媛 通讯作者：王世荣
(山西省中医院，山西 太原 030012)

王世荣；肾性水肿；开鬼门；发汗；中药熏蒸

王世荣教授为全国第四批老中医药专家学术经验继承人、第三批全国优秀中医临床人才。师从全国名老中医于家菊、孙郁芝、侯振民教授，对历代医家及中西汇通学派之说兼收并蓄，擅长治疗各种肾脏病，获得省部级科技进步奖2项。笔者参加山西省第二批中医药优秀临床人才研修班学习期间，有幸师从王世荣教授，现将其“开鬼门”治疗肾性水肿的经验总结如下。

“开鬼门”与肾性水肿

水肿是肾脏病的一个常见症状，是指体内水液不循常道，泛溢肌肤，临床表现为眼睑、头面、四肢、腰背甚至全身水肿，严重者可伴有胸腹水。《景岳全书》提出水肿的病机为“其本在肾，其标在肺，其制在脾”，主要是肺脾肾三脏通调、转输、蒸化水液的功能失职，而致水液潴留，泛溢肌肤所致。《内经》提出“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”治水三法。传统中医认为“鬼门”即汗孔，“开鬼门”指发汗。《内经》所谓“开鬼门”即发汗法，乃令邪随汗解的一种治法。汗法是通过开泄腠理、调畅营卫、宣发肺气等作用逐邪外出的一种治法[1]。《素问·阴阳应象大论》指出：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之。”《素问·玉机真藏论》云：“今风寒客于人……可汗而发也。”为汗法理论的雏形。《金匮要略·水气病》曰：“水，发其汗即已。”“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”水肿在腰以上，说明邪虽已入，尚未至深，或是身之阳气虽减未衰，仍有可透发之机，且病位在上者属阳，阳易于升发外泄，故《金匮要略浅注》云：“当开其腠理取汗，通阳则愈。”使滞于肌肤间水湿随汗宣泄而出[2]。肾性水肿患者常见尿量减少，通过发汗作用，可使体内多余水分随汗排出，从而减轻水肿。

发汗法在治疗肾病水肿中的应用

1.疏风宣肺利水法。急性肾炎水肿初起或慢性肾炎水肿急性发作，多发病急，病程短，可见恶寒、发热、咽干、咽痛、咳嗽、头面身半以上肿甚、小便短少等为肺气郁闭的表证证候。肺为水之上源，感受风邪，外邪袭表，肺失宣降，通调失职，风遏水阻，风水相搏，腠理闭塞，肺气不宣，使水邪外不达皮毛，内不达下窍，泛溢肌表，发为水肿。《金匮要略·水气病》曰：“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。”提出风水治疗当用汗法。若风寒偏胜，则恶寒重，无汗，肢体酸疼，舌苔白滑，脉浮紧，治疗当发汗解表，宣开肺气，通其上焦，方选麻黄汤加减。若风热偏重，则身热较显，烦咳，气粗，舌苔黄，脉浮数，治疗当疏风清热，宣泄肺气，通其上焦，常用方为银翘散加减，或以越婢加术汤加减治疗。

2.清湿热宣肺利水法。肾病亦可见疮毒内归肺脾，热毒伤肺，肺失宣肃，通调失常，水液失宣，终致水液内停，泛溢肌肤所致的水肿，症见肌肤湿疮，溃破痛痒，咽喉红肿疼痛，口干、口苦，颜面身半以上水肿，小便赤涩短少或尿血，舌质红，舌苔黄，脉浮数，可用麻黄连翘赤小豆汤以清解湿热，宣泄肺气，通其上焦。肺为气之主，又为水之上源，“司通调水道，下输膀胱”之职。若肺气不利，易形成源流堵塞，以致上窍闭而下窍塞，麻黄、桔梗等宣肺解表可以开肺气以疏其源，通上焦，而畅水道，使上窍通，下窍利，潴留于体内的水分从汗、尿排出而解，即所谓“提壶揭盖”之意。

3.通阳发汗利水法。肾病水肿病程较长，临床上病证变化多样，往往虚实夹杂，根据其病因、病机不同，可选用健脾补肾、活血利水、行气消肿等不同治法，但有时需辅以辛温发汗药治疗水肿。如肾虚不能制水，水气上迫，肺失宣肃或外寒引动内饮，则均可出现“当汗出不汗出，肢体疼重”“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”等皮毛闭塞、肺气郁闭、表里气滞之症。此时，若能适度发汗，中病即止，则可一汗收功，为过渡到健脾补肾、活血利水创造条件，从而达到标本兼治的目的。《金匮要略·水气病》曰：“水之为病，其脉沉小，属少阴”“水，发其汗即已。”在皮水及正水治疗中，选用越婢加术汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤治疗，表虚不固之风水选用防己黄芪汤，均可体现选用麻黄、桂枝、细辛、防己、生姜等辛温发汗药温以通阳，开发腠理，发汗散饮，从表祛饮消肿。

中药熏蒸在治疗肾病水肿中的应用

开鬼门在外治法中的集中体现是中药熏蒸治疗，是中医学外治法的一个重要组成部分，熏蒸时药物透过皮肤、孔窍、腧穴等部位直接吸收进入血络经脉以疏通经络、调和气血。药汽能增加皮肤的通透性和水合作用，从而加速皮肤对药物的吸收。借药液轻清之气，直入腠理，以发挥散寒除湿、发汗祛风、温通经络、祛痛止痒的作用，达到治疗目的。药汽的热刺激还使皮肤的毛孔开放，全身出汗，让体内的“邪毒”随汗排出体外。

肾脏疾病出现肾虚气化功能障碍，尿量减少，中药熏蒸疗法能达到辛温发汗、宣肺利水之目的，配合活血泄浊药以加强发散效果，在熏洗的同时，可使汗出、血活、络通、肿消、痒止、浊泄、毒清。由于肺主身之皮毛，中药熏蒸，内归肺脏，一则促使宣发，同时又使其肃降，发挥行使通调水道之功用，达到“提壶揭盖”的作用，使水液从下焦膀胱而出。同时，中药熏蒸由于温热效应提高机体组织的温度，舒张毛细血管，改善微循环，使血流加快，且药物通过皮肤组织吸收后，能调节局部免疫状态，抑制毛细血管的通透性，抑制和减少生物活性物质的释放，还可通过经络、穴位的作用，使药物效应直达脏腑。因此，中药熏蒸疗法不仅可增加皮肤的排泄功能以补充肾脏的排泄，还可通过中药熏蒸使药物的有效成分被肌表组织吸收，循行于经络血脉，内达于脏腑，发挥治疗作用。

王世荣教授将中药熏蒸应用于治疗慢性肾衰竭、肾病综合征、糖尿病肾病等，排除严重心脏病患者、安装心脏起搏器者、孕妇，避开皮肤破损、感染之处，皮下内出血部位等。辨证使用熏洗方治疗。常用方为：黄芪、当归、防风、五倍子、川芎、白花蛇舌草、鸡血藤、白芷、佩兰、青蒿、麻黄、羌活；偏热可加黄柏、蒲公英；皮肤瘙痒可选苦参、白鲜皮、地肤子。治疗时注意观察患者的不良反应，如有头昏、大汗、心悸、胸闷等症状出现，应及时停止；如果患者出汗过多则可损伤正气，而汗出不足则病邪不祛。

开鬼门法是中医保留下来的特色疗法。肾病水肿临床的特点决定了应用开鬼门法的有效性，中医肾脏病医师应重视此方法的应用，在临床中不断摸索、积累经验，从而为肾病水肿提供简捷有效的治疗方法。

[1]罗学文,邹川,樊平，等.中医八法指导下应用经方治疗肾病水肿[J].中国中医药信息杂志,2013,20(6)：94-95.

[2]邓雯雯.《金匮要略》发汗祛湿法浅析[J].浙江中西医结合杂志,2011,21(7):464-465.

2016-06-10)