项淑英 魏 艳 彭向红(浙江省杭州经济技术开发区妇幼保健院，浙江 杭州 310018)

刘书珍运用《温病条辨》方治疗风湿免疫性疾病验案2则

项淑英 魏 艳 彭向红
(浙江省杭州经济技术开发区妇幼保健院，浙江 杭州 310018)

刘书珍；《温病条辨》；白塞氏病；类风湿关节炎

刘书珍主任医师行医30余年，从事风湿免疫性疾病的临床研究20余年，继承其导师全国著名中西医结合风湿病专家张鸣鹤教授应用清热解毒法治疗风湿免疫性疾病的学术思想，灵活运用《温病条辨》中具有清热利湿解毒功效的方剂治疗该类疾病，多获显效。现将其治疗验案2则介绍如下，以飨同道。

白塞氏病

患者，男，39岁。无明显诱因出现口腔、会阴部溃疡，逐渐加重，反复发作，经久不愈1年余。曾于某省医院就医，皮肤针刺试验(+),诊为白塞氏病。予强的松、维生素B2、维生素C口服，经治疗未能有效控制。刻诊：患者口腔溃疡3个，米粒或黄豆大小，会阴部多处散在片状溃疡，伴有眼部涩痛，心烦易怒，口干口苦，食欲减退，关节酸楚疼痛。舌质红，苔厚黄腻，脉滑数。来诊时口服强的松维持治疗，查血沉65 mm/h。西医诊断：白塞氏病。中医诊断：狐惑病。辨证：湿热内蕴，败气瘀结，成毒成虫，伤及肝脾。治法：清利湿热，泄浊化瘀，解毒杀虫。方药：断下渗湿汤加味,组成：苍术6 g，黄柏9 g，猪苓9 g，赤苓9 g，山楂肉9 g，金银花15 g，椿根皮12 g，地榆9 g，苦参9 g，黄连9 g，白鲜皮12 g，龙胆草9 g，秦皮9 g，生甘草9 g。水煎服，每日1 剂。服上药14剂后，口腔溃疡消失，会阴部溃疡明显好转，偶有前阴烧灼感，口干、眼部涩痛减轻，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑。守原方再进14剂，症状基本消失，舌质略红，苔薄黄，脉弦，血沉正常(15 mm/h)。再进30剂(治疗过程中将强的松逐渐减量至停用)，以巩固疗效，防止反弹。随访1年无复发，实验室检查正常。

按：白塞氏病又称“口眼生殖器三联征”，类似于中医的“狐惑病”。如《金匮要略》记载：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭。”元代赵以德《金匮方论衍义》认为：“狐惑病，谓虫蚀上下也……盖因湿热久停，蒸腐气血而成瘀浊，于是风化所腐为虫矣……虫生于湿热、败气、瘀血之中，其来渐矣，遇极乃发……其虫者从湿热之极所发之处而蚀之，蚀上部者，内损心肺，外伤咽喉……故随所食上下部而病，名狐惑也。”据此可知，本病病因是伤寒之后，余热未尽，湿热内蕴，败气瘀结，成毒成虫，伤及肝脾等脏器。发病机制为湿热毒虫循肝脾二经上蒸，蚀于上窍则见口腔、咽部生疮，溃烂不愈，或目赤如鸠眼；循肝经下注，蚀于下窍则见生殖器、尿道口、肛周等处糜烂；或流注关节经络，则关节肿痛；严重者累及全身各脏腑器官。治疗应当清利湿热，泄浊化瘀，解毒杀虫，清泄肝脾。刘书珍主任医师认为《温病条辨》断下渗湿汤适合本病，方中苍术、黄柏清利湿热；猪苓、赤苓、山楂肉清脾泄浊,活血化瘀；金银花、椿根皮、地榆解毒杀虫。刘书珍主任医师在上方基础上加苦参、黄连、白鲜皮以增强清热燥湿杀虫之作用；加龙胆草、秦皮以增加清热解毒、清肝明目之功能；加生甘草既能清热解毒，又能调和药性，解百药之毒，现代药理学发现，甘草有类似肾上腺皮质激素的作用，具有抗炎及抗变态反应的作用，并可调节机体的免疫功能。诸药合用，恰切病情，因而获效。

类风湿关节炎

患者，女，30岁。四肢关节肿痛1年余，加重2个月来诊。1年前无明显诱因出现双手多个小关节肿痛，后逐渐发展至双踝关节、膝关节及肘腕关节亦肿痛。晨起关节僵硬，反复发作，曾在某省级医院诊断为类风湿关节炎，间断服用美洛昔康等抗风湿药物，可暂时止痛，停药后加重。近2个月四肢关节肿痛加重，局部有灼热感，伴有口苦口干，心烦。检查：四肢关节明显肿大、畸形，触之灼热。舌质红，苔黄腻，脉滑数。化验血沉85 mm/h，类风湿因子(+)。西医诊断：类风湿关节炎(活动期)。中医诊断：痹证(湿热痹)。辨证：湿热毒邪痹阻经络，留注关节，络道不通。治法：清利热湿，凉血解毒，祛风通络。方药：加减木防己汤加味，组方：防己9 g，桂枝9 g，石膏15 g，杏仁9 g，滑石15 g，白通草6 g，生薏苡仁30 g，金银花15 g，忍冬藤20 g，土茯苓15 g，赤芍12 g，牡丹皮9 g，水煎服，每日1 剂。服上药14剂后，关节肿痛明显减轻，复查血沉降至55 mm/h，类风湿因子弱阳性。上方继服30剂，关节肿胀消退，疼痛轻微。复查血沉降至20 mm/h，类风湿因子(-)。为巩固疗效，仍守原方加减治疗3个月，患者诸症消失，化验类风湿因子、血沉均在正常范围。随访1年未见复发。

按：类风湿关节炎属于中医“痹证”范畴，受《内经》“风寒湿三气杂至合而为痹”思想影响，中医历来重视寒湿痹治疗，但随着清代温病学说的兴起，湿热痹作为湿热病的一类病证受到重视，如吴鞠通《温病条辨》云:“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少”。汪訒庵在《温病条辨》痹证节后评论，痹证“寒湿固有，热湿尤多”。刘书珍主任医师认为，判别类风湿关节炎属于寒湿痹或湿热痹，首先要区分该病处于缓解期还是活动期，缓解期既可属于寒湿痹，也可属于湿热痹或寒热错杂痹，临证时需仔细鉴别；而活动期则绝大多数属于湿热痹。活动期主要表现为关节肿痛、灼热、关节屈伸不利、晨僵、口渴、汗出、小便黄、大便干、舌质红、舌苔黄腻、脉滑数等，病因病机为湿热毒邪痹阻经络血脉，留注关节，络道不通，不通则痛[1]。本例患者具备上述症状，故判断为湿热痹，治当清利热湿，凉血解毒，祛风通络。加减木防己汤为吴鞠通“治痹(湿热痹)之祖方”，方中石膏、滑石、白通草、薏苡仁清利热湿；防己、桂枝祛风通络；杏仁开宣肺气，通畅水道，导湿下行以为出路。刘书珍主任医师在此方上加金银花、忍冬藤以增加清热解毒之功；加土茯苓以增强清热利湿之效；加赤芍、牡丹皮以增加凉血活血之效，使该方功能更加完善，可谓师古而不泥古。

[1]刘书珍.中西医结合治疗活动期类风湿性关节炎100例临床观察[J].中医杂志，2008，49(3)：228-230.

2016-06-07)