超声心动图诊断卵圆孔未闭
2017-01-15潘翠珍孔德红舒先红
李 政，潘翠珍，孔德红，舒先红
(复旦大学附属中山医院心脏超声诊断科，上海市心血管病研究所，上海市影像研究所，上海 200032)
专论
超声心动图诊断卵圆孔未闭
李 政，潘翠珍，孔德红，舒先红*
(复旦大学附属中山医院心脏超声诊断科，上海市心血管病研究所，上海市影像研究所，上海 200032)
卵圆孔未闭(PFO)在成人的发生率约20%～25%，其与年轻患者的隐源性卒中、短暂性脑缺血发等多种疾病有关。超声心动图在PFO的诊断、经皮封堵术中监测及术后随访中均有重要价值。本文对PFO的超声心动图诊断做一综述。
卵圆孔未闭；超声心动描记术；诊断显像
卵圆孔未闭(patent foramen ovale， PFO)是原发隔与继发隔间的异常交通，据统计，其在成人的发生率约20%～25%[1-3]。近年研究[1，3-9]表明，PFO与年轻患者的隐源性卒中、短暂性脑缺血发作、减压病、直立性低氧血症综合征和前兆偏头痛有关。近年超声新技术可为PFO的评价提供了全面且准确的信息。
1 卵圆孔(foramen ovale，FO)的解剖与胚胎发育特点
FO是胚胎期原发隔与继发隔间的通道，位于房间隔的中下部，下方邻近下腔静脉入口[1-2]。一般由于出生后左心房压高于右心房压，原发隔被压向继发隔和FO，形成功能性关闭，出生后3～12个月内原发隔与继发隔解剖融合，FO完全封闭[3，7]，但约20%～25%的患者FO未获得解剖融合[1-2，10-11]。正常生理情况下，由于原发隔有单向活瓣的作用，FO仍处于功能性关闭的状态，仅在右心房压力大于左心房压力时才会产生右向左分流(right to left shunt， RLS)[1]。PFO若合并以下任意一条，则诊断为复杂PFO：①长度>7 mm；②左心房有多个开口；③房间隔瘤(atrial septal aneurysm， ASA)；④房间隔厚度>10 mm；⑤Eustachian瓣和Chiari网；⑥混合缺损(房间隔有多个缺损)[12]。
“牵拉的PFO”是指当心房增大时致使房间隔受牵拉，原发隔不能覆盖继发隔，形成心房水平分流，可为左向右、右向左或双向分流[1]。
2 PFO的并发症及治疗
研究[1,3-9,11]证明，PFO与年轻患者的隐源性卒中、短暂性脑缺血发作、减压病、直立性低氧血症综合征和前兆偏头痛有关。有学者[13-15]认为PFO与高海拔居民及睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)患者的肺动脉收缩、肺动脉高压和右心室重构等相关。隐源性卒中是指排除高血压、颅内出血、颈动脉板块、心房颤动、心腔内血栓或赘生物等病因后仍不能明确病因的卒中，占全部卒中的25%～40%[2-3,10-11]。合并RLS、反复发作的卒中患者建议口服药物或行经皮介入封堵术[4]。多项大型临床试验及荟萃分析[8，11，14，16-20]未证实经皮介入封堵术预后优于药物治疗；2014年美国心脏协会/美国中风协会指南中仅建议合并深静脉血栓形成的患者行PFO介入封堵治疗[9-10]。
3 超声心动图诊断PFO
超声心动图是诊断房间隔缺损(atrium septal defect， ASD)、PFO及ASA最主要的无创影像学方法。彩色多普勒技术(color Doppler flow imaging， CDFI)及右心声学造影提高了RLS的检出率；经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)、经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)、心腔内超声心动图(intracardial echocardiography， ICE)及三维超声心动图可定量评价PFO及其分流的方向、程度，心脏腔室大小、功能改变和肺循环情况等[1，12，21]，有利于治疗方案的制定；三维超声心动图还可提供PFO正面观图像，有利于非影像专业人士的理解[1，12，22]。
3.1 常规TTE及TEE TTE剑突下切面声束与房间隔垂直，是分析房间隔最重要的透声窗[1]。但TTE受患者透声条件影响大；在心尖切面房间隔离探头距离远、且声束与房间隔平行，易产生回声失落；封堵术中房间隔下段近下腔静脉处受封堵器伪影影响，显示不清[1]。
TEE对PFO的系统评价包括：①位置、隧道长度、左心房侧和右心房侧开口大小，与腔静脉间的距离，在心动周期中的变化的评价；②继发隔厚度及长度，房间隔长度，是否存在ASA及其大小，是否合并房间隔缺损等的评价并对封堵器的选择有指导性作用[1]。但TEE的缺点是：①患者需麻醉，有误吸及损伤食管的风险；②患者不能行有效的瓦氏动作，不利于检出经FO的RLS[1，17，23]，③对近场及封堵器植入后房间隔下段显示欠清晰[1，24]。
3.2 右心声学造影 右心声学造影提高了RLS的检出率。有报道[3，26-27]称，TEE联合CDFI及右心声学造影诊断PFO的敏感度可达100%；TEE联合右心声学造影是PFO的诊断“金标准”[4-6，26，28-29]。
目前公认的右心声学造影流程为：于患者肘前静脉处留置静脉留置针，通过三通管将留置针与两支 10 ml无菌注射器相连；一支注射器内抽取1 ml空气，另一支注射器内含9 ml生理盐水(传统造影法)或8 ml生理盐水+1 ml回抽静脉血(改良造影法)；将生理盐水与空气在两支注射器间来回推注超过20次后立即匀速注射；在TTE心尖切面或TEE探头30°～100°方位采集图像；观察静息状态下及瓦氏动作停止后3～6个心动周期内左心内有无微泡显影并记录显影微泡的量[1，4，30-32]。
右心声学造影效果受许多因素的影响[31]：①造影剂种类、浓度、注射途径和速度等。王胰等[30]的研究证实改良造影法及快速振荡20次不仅可提高造影剂微泡的量，缩短右心显影时间，而且提高了RLS的检出率，安全性好。②瓦氏动作。瓦氏动作可增大右心房压，进而提高超声心动图诊断RLS的敏感度和特异度[1-3，6-7]。其有效性可根据房间向左心房侧膨出确定[1，33]。但行TEE的患者不能行有效瓦氏动作，而瓦氏动作时，患者通气、胸廓移动也会对TTE的诊断产生影响[3，5-6]。③右心房造影剂充盈欠佳及不能形成有效的房间压差会降低右心声学造影对RLS的检出率。④Eustachian瓣。造影剂经上腔静脉注入时，无造影剂的下腔静脉血可能会冲掉有造影剂的上腔静脉血，从而产生假阴性；造影剂经下腔静脉注入时，Eustachian瓣的引导会增加通过FO的有造影剂血流，利于PFO的检出[1-2]。
正常人在行右心声学造影时，左心房内也可能出现少量造影剂微泡。“三心动周期”原则即以微泡填充右心房及瓦氏动作[34]结束后 3个心动周期内出现左心房造影剂微泡则提示心房水平RLS，有助于提高PFO诊断的准确率和可靠性。但也有学者将此时间放宽至6个心动周期，6个心动周期之后左心房内造影剂的填充源于肺血管[1，3-4，35]。但Freeman等[35]认为，大的肺内分流可能出现在3个心动周期前，左心房内造影剂强度达峰时间可作为RLS与肺内分流鉴别的补充信息。笔者认为，RLS的诊断应是功能与解剖的统一，即操作者不仅要记录和定量评价左心房内造影剂出现的时间，而且还需全面评价患者的房间隔及肺动脉处的解剖结构。
3.3 ICE ICE为监测封堵术提供了新的手段，其图像质量与TEE相当，且对近场和房间隔后下段显示清晰，不仅患者无需全麻，而且可减少放射造影时间[1，23，25，36]；Vigna等[36]研究显示,除合并ASA外，旋转式ICE对卵圆窝的测量与TEE中度相关，旋转式ICE可真正反映卵圆窝的解剖[1,36]。其缺点是为有创检查、可能造成血管损伤及心律失常、导管不可回收、声场范围小、远场显示欠清及导管在心腔中的位置尚不能完全确定等[1，17，24-25，36]。
3.4 三维超声心动图 房间隔是三维结构，因此常规二维超声心动图对ASD及PFO的评价不全面[1，25，37]。实时三维超声心动图可在live 3D、3D zoom模式下或通过3D全容积模式的快速重建，快速、准确地评价表面、容量、动态变化、周围解剖等信息，为PFO或ASD的评价提供了更全面的信息；还可提供与术中视野类似的正面观，利于非影像专业人士理解[1，12，22，25，36，38]。多项研究[21-22，29]将三维超声心动图联合右心声学造影应用于ASD、PFO的评价，证实了其准确性；2016年ASE指南中推荐的可行三维图像采集的切面及模式包括：心尖四腔心切面窄窗宽模式、胸骨旁长轴切面彩色模式，心尖四腔心切面聚焦模式；经食管三维图像采集切面包括：食管中段短轴切面、食管中段基底水平短轴切面、食管中段两腔切面、经胃矢状面两腔切面和四腔心切面。在三维展示时，从左心房面看，右上肺静脉需置于1点钟方向，而从右心房看，上腔静脉应置于1点钟方向[1]。
3.5 经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD) TCD联合右心声学造影与TEE有高度的一致性[5-6]。TCD的局限性是只能确定RLS，但不能明确RLS是否来源于心内，更不能明确RLS是否由PFO所致，故TCD应常规作为TTE的补充[1，5-6，29]。TCD诊断PFO的敏感度较TTE高，可能与TTE检测时患者透声条件差及cTCD检查时间长、可能包含心外分流等有关[6]。
4 其他影响PFO诊断的因素
4.1 体位 李瑶宣等[5]认为坐位行瓦氏动作时TCD的敏感度最高，可能由于坐位时房间隔受牵拉所致。Moses等[7]等认为，直立体位更利于PFO的检出，可能与直接或间接增加了对房间隔的牵拉有关。
4.2 回心血量 Shaikh等[14]认为OSA患者在反射性过通气反应时，Eustachian瓣引导下腔静脉血对房间隔的冲击和牵拉与PFO有关。Moses等[7]认为呼吸阻力升高增加了胸腔负压，使回心血量增加可能是低氧、高海拔及减压病致PFO的共同机制。
总之，超声心动图在PFO的诊断、术中监测及随访中发挥着不可替代的作用，TTE联合彩色多普勒、右心声学造影可作为PFO的常规筛选方法；患者行介入术前，应采用TEE对房间隔结构进行评价；TEE或ICE可为封堵术提供更全面的信息。术后随访应常规使用TTE[1，3，39]。
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Echocardiography in diagnosis of patent foramen ovale
LIZheng,PANCuizhen,KONGDehong,SHUXianhong*
(DepartmentofEchocardiography,ZhongshanHospital,FudanUniversity,ShanghaiInstituteofCardiovascularDiseases,ShanghaiInstituteofMedicalImaging,Shanghai200032,China)
The prevalence of patent foramen ovale (PFO) in adults is up to 20%—25%. PFO is associated with cryptogenic stroke in young patients, transient ischemic attack and several other diseases. Echocardiography plays a critically important role in screening of PFO, guidance during percutaneous intervention and follow up. The diagnosis of PFO by echocardiography were reviewed in this article.
Patent foramen ovale; Echocardiography; Diagnostic imaging
李政(1985—)，男，山东德州人，硕士，医师。研究方向：心脏超声诊断。E-mail: liz_defflin@126.com
舒先红，复旦大学附属中山医院心脏超声诊断科，上海市心血管病研究所，上海市影像研究所，200032。
E-mail: shu.xianhong@zs-hospital.sh.cn
2016-09-21
2016-12-12
10.13929/j.1003-3089.201609095
R654.2; R540.45
A
1003-3289(2017)04-0490-04
