赵瑞华 张晋平

(山西省阳泉市中医医院，山西 阳泉 045000)

从心肝论治中青年失眠

赵瑞华 张晋平

(山西省阳泉市中医医院，山西 阳泉 045000)

失眠；辨证论治；中青年

中医称失眠为不寐，又称“不得卧”“目不眠”等，是指由于阳不入阴而引起的经常难以入睡的病证，轻者表现为入睡困难，或眠而易醒，醒后难以再次入睡，或时寐时醒，重者彻夜不能入眠[1]，严重影响工作和生活。服用酸枣仁制剂无效者众多，长期服用镇静安眠药又易产生依赖性或成瘾，影响认知功能，醒来后产生宿醉感等不良反应。中医认为本病有虚实之分，从中青年年龄段来讲，其发病多以肝失疏泄为主，日久导致心神不宁，神不守舍。不寐的形成当责之心肝，肝为起病之源，心为传病之所。

理论基础

心主神明，为君主之官，是五脏六腑之大主。人的精神情志、思维意识活动，主要由心统摄，并称为“心神”。睡眠作为人体的生命活动，是心神的体现，因此正常的睡眠有赖于心神的功能正常，心静神安则人能入寐；若心神不安则阳不入阴、阴不敛阳、神不守舍而致失眠，由此可见不寐的病位在心。故“所以任物者谓之心”(《灵枢·本神》)，“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”(《景岳全书·不寐》)。心主血脉，神志活动必须以心血为基础，心神依赖心血、心阴的充养与制约。阴血是人体活动的物质基础，阴血虚不敛阳，阳浮于外扰动心神，神明不静则产生不寐、心悸等症状，如“心病不寐者，心藏神，血虚火妄动，则神不安，烦而不寐”(《血证论·卧寐》)。

肝主疏泄与藏血，肝的疏泄功能可以调畅气机和情志，促进脾胃的运化和胆汁的分泌与排泄。肝藏血可以养神安魂，魂乃神之变，魂发于心而受于肝，其活动“随神往来”，并以肝为居，以肝血为依托，故“肝藏血，血舍魂”(《灵枢·本神》)。魂随睡眠、觉醒而有动静，“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬又离体也”(《普济本事方·卷第一》)。

在五行中，肝属木，心属火，是母子关系；在功能上，心主神志，肝主疏泄，人的精神、意识和思维活动虽由心所主，但与肝的疏泄功能密切相关。《素问·举痛论》云“百病皆生于气”，当情志抑郁，气机阻滞，郁于肝胆，肝失条达，疏泄失常时，则气血失和，神魂飞扬，夜不得寐，母病及子，则肝心同郁，心神不宁，起卧失常。《张氏医通》指出“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐”，《丹溪心法》言“肝郁日久，气有余便化火，火性主动，动则乱于神明，致惊悸不安，起卧不安”。西医认为，失眠由精神因素、躯体因素、环境因素、生物因素及药物因素引起，其中最常见的原因为精神紧张、兴奋、焦虑、忧郁等精神因素所致，这些与中医情志所伤不谋而合。《素问·六节脏象论》曰：“心神不安则生不寐。”《辨证录·不寐门》说：“气郁既久，则肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血，上不润于心，则不寐。”由此可见，情志所伤、思虑劳倦过度是中青年失眠形成的主要病因，心神不宁、心神失养为主要病机。

常见证治分型

1.心肝气郁型。肝为风木之脏，主条达，通过调气达到行血之功，疏泄正常则气的升降出入有序，血液运行输布正常，气血调和，使人心境平和，神魂安定。情志抑郁，肝气郁结，气血枢机不利，欲伸而不达，则内扰神志，魂不安脏，夜不能寐。症见：辗转反侧，难以入眠或不寐多梦，甚至彻夜不眠，精神抑郁，胸胁胀满，喜太息，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治宜疏肝理气，解郁安神。方选柴胡疏肝散加减。药用柴胡、枳壳、陈皮、合欢皮疏肝解郁；川芎、白芍、甘草活血定痛，柔肝缓急；香附理气止痛；夜交藤、酸枣仁养阴血，安心神。

2.心肝火旺型。肝郁日久，气有余便化火，肝火怫逆，冲击肝魂，扰犯心经，灼伤心脉，则睡卧不宁，即所谓“阳浮于外，魂不入肝，心不定神，则不寐”。症见：少寐易醒，噩梦多，心烦易怒，头晕且胀，目赤耳鸣，口苦口干，口舌生疮，舌质红，苔黄，脉弦数。治宜清肝泻火，定魂安神。方选龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散加减。药用龙胆草、黄芩清肝泻火；栀子清心除烦；淡竹叶、泽泻、车前子利小便而清心火；生地黄、当归、白芍养血柔肝，兼防苦寒伤阴；柴胡疏肝解郁，畅达肝胆之气；龙骨、牡蛎、琥珀镇静安神。笔者用丹栀逍遥散时常加用万氏牛黄清心丸(3～5 d)，每获良效。

3.心肝血瘀型。肝藏血主疏泄，心藏神主血脉。肝气充和条达，气机调畅，血脉无所遏郁，心脉通畅，睡眠则安稳；若情志不畅，致肝失疏泄，气血运行不畅，夜卧则血不归肝，神不归心而致失眠。《医林改错》指出“夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻，重者满床滚，此血府血瘀”。症见：忧郁思虑或兴奋不已而彻夜难眠，头痛隐隐，胸胁胀痛，嗳气频频，妇女月经失调，少腹疼痛，舌质紫暗、脉弦涩。治宜调畅气机，活血化瘀。方以血府逐瘀汤加减。药用香附、柴胡、枳壳疏肝理气，气行则血行；桃仁、赤芍、川芎活血化瘀；当归、生地黄养血活血；牛膝通利血脉；酸枣仁、柏子仁养心安神；桔梗载药上行；甘草调和诸药。

4.心肝血虚型。肝藏血，血养心，肝体阴而用阳，肝之疏泄太过，易耗阴伤血，灼伤心脉，心脉失养，则魂不守舍，夜不成眠。正如《景岳全书·不寐》指出“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”。症见：多梦易醒，心悸健忘，面色少华，头晕目眩，两目干涩，爪甲无华，舌质淡，苔薄白，脉细弦。治宜养心补肝，宁心安神。方取四物汤合酸枣仁汤加减。药用当归、川芎、熟地黄、白芍补血养血；何首乌、桑椹滋补肝血；酸枣仁、柏子仁养心补肝；茯苓、知母宁心安神。

5.心肝阴虚型。长期辛劳，思虑过度，耗伤心阴；或久病之人，肾阴耗伤，不能上奉于心，水不济火，心阳独亢而不寐；或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾不交，心火亢盛，热扰神明而不寐。《景岳全书·不寐》云“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。症见：心烦不寐，手足心热，口干，盗汗，伴有耳鸣，腰酸，舌红少津，苔少或无，脉细数。治宜滋阴柔肝，清心安神。方取天王补心丹合黄连阿胶汤加减。方用生地黄、阿胶滋肾水，养阴血；玄参、天冬、麦冬甘寒滋润清虚火；丹参、当归养血补血；人参、茯苓益气宁心；酸枣仁、五味子收敛心气而安神；柏子仁、远志、朱砂养心安神；黄连泻心火，佐黄芩增加清火之力；鸡子黄滋肾阴，养心血而安神；还常用栀子泻火除烦，莲子心平肝火，清心火，两药合用达到清心安神的功效。

6.心虚胆怯型。肝为将军之官，胆为决断之官，若胆虚气怯，决断无权，遇事则易受惊恐，引起心神不安而致不寐。《沈氏尊生书·不寐》中有“心胆俱怯，触事易惊，梦多不详，虚烦不眠”。症见：不寐多梦，易惊易醒，受惊恐则加重，焦虑不安，遇事善恐易惊，气短倦怠，舌质淡，苔白，脉弦细。治宜益气镇惊，安神定志。方用安神定志丸加减。药用党参、炙甘草益气养心；龙齿、磁石镇惊宁心；茯神、远志、石菖蒲安神定志；酸枣仁养肝安神。

小结

中青年失眠病变过程往往以实证居多，因实致虚、虚实夹杂、经久不愈、七情不畅、肝失疏泄是不寐的主要病因，病机总属阳盛阴衰、阴阳失交，病机因素有火、热、痰、湿、食等，常兼有瘀血。临证中以心、肝、脾三脏为主，五脏兼顾，新病注重疏肝、清心、宁神，常以柴胡、合欢皮疏肝解郁，栀子、黄连清心泻火除烦；久病则宜补肝、养肝、养心、安神为主，常以远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、夜交藤养心安神，龙骨、牡蛎、磁石、琥珀、珍珠母等重镇安神药也为常用之品。偏重热痰者，用栀子、黄芩、生地黄、麦冬、竹叶、莲子心为宜；偏重心脾虚者，用酸枣仁、麦冬、五味子为佳。酸枣仁配伍五味子，既能敛阴生津，又能宁心安神。正如《本草纲目》所说“酸咸入肝而补肾，辛苦入肺而补肺，甘入中宫益脾胃”，调理脏腑气血，平调阴阳，从而使运动的内环境达到平衡协调，恢复正常的睡眠规律。

此外，在辨证用药的同时，还要加强对患者进行睡眠卫生知识宣教，并注重对患者的心理疏导，让患者认识到失眠与情志刺激关系密切，学会处理好人际关系，学会释放压力，疏解负面情绪，消除顾虑及紧张情绪，保持心情舒畅及良好心态，并注意调整生活方式，进行适当的体育锻炼，睡前不饮浓茶、咖啡等刺激之品，不熬夜，养成良好的睡眠习惯，并配合药物治疗，从而达到气血调和，阴阳顺接而寐安的效果。

[1]田德禄.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：125.

2016-08-08)