刘彩云 江婉芳 梁志明

随着剖宫产安全性的提高, 剖宫产已成为解决难产和某些产科合并症、抢救孕妇和围生儿生命的有效手段, 有效降低了孕产妇病死率及围生儿病死率。但剖宫产手术对母婴并不是安全的分娩方式, 手术并发症随之增加［1］。WHO 在2004～2008 年进行的全球范围调查结果显示, 中国总剖宫产率为46.20%, 其中无指征剖宫产率为11.60%, 为被调查的23 个国家之首［2］。发达国家的分娩镇痛率80%以上, 剖宫产率不足20%, 我国分娩镇痛率不足1%［3］, 目前我国剖宫产率居高不下, 自然分娩率持续低下, 引起了国家的重视。2011年中国妇幼保健启动了“促进自然分娩, 保障母婴安康”项目,从国家的层面通过系列措施给剖宫产“降温”［4］。 近年来,国内外各大医院已普遍开展各种方法进行镇痛分娩、自然分娩, 减少各种医疗干预, 提倡自然分娩, 从而减少产妇及新生儿的产伤, 降低会阴侧切率。基层医院由于设备、技术的限制, 剖宫产率高达38.02%［5］, 分娩中产程异常是导致剖宫产的主要原因之一。本研究产程中联合运用新产程、镇痛分娩、音乐配合分娩球的使用、自由体位、石蜡油润滑产道的方法可缩短产程, 大大降低剖宫产率, 较单一或多个使用上述助产方法效果更显著。目前国家政策开放二胎, 运用集束化护理促进自然分娩, 有利于降低剖宫产率。本文研究基层医院运用集束化护理对降低剖宫产率及缩短产程的影响, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年7～12月31日在本院分娩的孕妇200例, 按照随机抽样法分为干预组和对照组, 各100例。

1.2 纳入标准 ①胎方位：单胎头位足月；②产程异常：持续枕后位、先露下降、潜伏期/活跃期延长；③羊水情况：清、Ⅰ度 ；④胎儿监护：胎心基线110～160次/min, 未出现晚减波。

1.3 排除标准 ①有绝对剖宫产指征；②脊柱外伤、畸形；③癔病, 情绪特别紧张不合作；④妊娠期合并严重内外科疾病。

1.4 中止试验标准 ①孕妇在产程进展过程中出现胎儿宫内窘迫, 需立即剖宫产结束分娩；②孕妇依从性差。

1.5 方法 对照组给予产前常规治疗和护理。干预组在对照组基础上集束化护理, 具体如下。

1.5.1 孕妇入院后建立产前待产记录表、临产后建立疼痛评估表、产程图表、头位分娩评分表, 当检查宫口开大2～3 cm时通过词语描述量表(VRS)评价, ≥4分时建议孕妇采用镇痛分娩, 减轻宫缩疼痛, 促进产程进展。

1.5.2 对已实施硬脊膜外分娩镇痛分娩的孕妇, 通过头位分娩评分表进行胎头先露高低、位置及胎心率评估, 及早发现异常, 建议联合使用音乐配合分娩球, 有利于产程进展顺利及缓解不适及焦虑情绪, 取得孕妇配合。对胎先露为枕后位孕妇予以协助实施趴位或跪位分娩球训练, 对宫缩乏力、胎头下降停滞或缓慢孕妇予以实施坐位分娩球训练。通过分娩球重力作用使胎头对宫颈的压力增加, 从而加强宫缩促进胎头下降, 缩短产程。

1.5.3 对于使用镇痛分娩孕妇在宫口开全时, 予暂停使用药物镇痛, 及时给予石蜡油润滑产道, 协助采取自由体位,以利于胎头的下降, 尤其对持续性枕横位或枕后位孕妇, 更有利于胎头旋转至枕前位。

1.6 观察指标 比较两组患者的剖宫产情况, 并记录患者的第一、第二、第三产程时间。

1.7 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

干预组患者自然分娩90例(90.0%), 剖宫产10例(10.0%)；对照组患者自然分娩75例(75.0%), 剖宫产25例(25.0%)；两组剖宫产率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。干预组患者第一、第二、第三产程时间分别为(240.0±90.2)、(36.5±15.3)、(4.5±1.8)min；对照组患者第一、第二、第三产程时间分别为 (350.4±101.2)、(57.8±14.6)、(6.2±4.3)min。两组患者第一、第二、第三产程时间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

通过运用集束化护理方法使产程异常的剖宫产率明显下降, 降低孕妇及新生儿产伤, 优化住院分娩, 缩短孕妇住院天数, 降低住院费用, 从而提高产科质量及社会效应。集束化护理干预护理机理如下。

3.1 硬脊膜外分娩镇痛：通过硬膜下腔给药, 控制麻醉阻滞范围在T10～S4, 同时阻滞感觉神经传导而不影响运动神经传导, 从而达到既消除分娩疼痛又不影响孕妇运动和宫缩的目的。与口服镇痛药、静脉用药镇痛、吸入麻醉镇痛等方式比较, 硬脊膜外分娩镇痛疗效最好, 因而应用最为广泛［3］。

3.2 自由体位：分娩中的活动可以转移注意力, 从而增加孕妇分娩控制感［6］。其中跪位利用胎背重力使胎方位从枕后位逐步旋转至枕前位；侧卧位利用重力带动胎枕和躯体转向枕横位然后转至枕前位［7］；蹲位利用重力优势作用促进胎体从枕后位转至枕前位；坐位、站位或跪位可以使身体前倾, 这些体位能利用重力的优势促进胎体从枕后位旋转至枕前位, 选择自己舒适的体位［8］。

3.3 音乐配合分娩球使用：音乐的作用在于能舒缓孕妇紧张情绪, 分散对刺激的感觉和注意力。此外, 音乐刺激可以提高垂体脑啡肽的浓度, 而脑啡肽能抑制疼痛, 作为一种护理干预方法, 音乐疗法被广泛用于缓解产妇的疼痛感和焦虑情绪, 以改善各项生理指标［9］。分娩球能促使骨盆的形状发生改变, 是胎儿的头部能够更好的和宫颈贴合［10］。音乐配合分娩球使用能缓解疼痛感、缩短产程。

3.4 新产程：应用新产程标准及处理作为临床指导后剖宫产率、会阴侧切率、直切率明显降低［11］。

3.5 石蜡油：产程中使用液体石蜡油对减轻孕妇疼痛、缩短第二产程, 减少会阴撕裂的作用［12］。促进自然分娩, 减少母婴发生产伤, 确保母婴安全。

镇痛分娩、分娩球、自由体位、音乐导乐、新产程的应用均是为了提高孕妇自然分娩率, 这些均通过各大医院的认可和推广, 具有安全、费用低、疗效好。使用单一的方法不能解决产程中出现的各种异常, 而联合应用两种或三种的方法起互补作用, 使用集束化更能相得益彰。本研究对促进自然分娩、降低剖宫产率意义重大, 尤其适合在设备、技术有限的基层医院广泛推广使用。

［1］ 丁英娴, 张秋芬, 李秀莲, 等.10年间剖宫产率升高的临床分析及措施探讨.中国妇幼保健, 2010, 25(18):2474-2475．

［2］ JP Souza, AM Gülmezoglu, P Lumbiganon, et al.Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes: the 2004-2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health.BMC Medicine, 2010,8(1):71.

［3］ 陶国凤.产妇应用硬脊膜外分娩镇痛的疗效观察.浙江临床医学, 2016, 18(3):528-529.

［4］ 刘兴会, 代莉.我国自然分娩现状及展望.中国实用妇科与产科杂志, 2015, 31(2):97-100.

［5］ 熊隆, 谢文, 赵莹莹.基层医院剖宫产率持续走高的原因调查与控制对策.今日健康, 2014, 13(1):7.

［6］ 厉跃红, 吴娜, 庄薇.分娩球配合自由体位助产对初产妇产痛、分娩控制感及妊娠结局的影响.中华护理杂志, 2013,48(9):793-796.

［7］ 牟萍, 徐静.改变孕妇体位矫正枕后位分析.中国现代医生,2007, 45(24):63.

［8］ 张华珍, 刘永珍.自由体位分娩在胎头位置异常产妇中的应用.护理实践与研究, 2014(6):67-68.

［9］ 周文姬.音乐疗法在产程中应用效果的Meta分析.中国循证医学杂志, 2011, 11(4):419-426.

［10］ 耿娜.分娩球配合自由体位助产对初产妇分娩的影响.中国医药指南, 2016, 14(11):105.

［11］ 田晓辉, 麦赞, 邓妮, 等.新产程标准及处理的临床应用探讨.中山大学学报(医学科学版), 2015, 36(5):734-738.

［12］ 蔡红霞, 邢宇.液体石蜡油在产程中的应用.内蒙古中医药,2014, 33(11):81-82.