罗 飞

河南安阳市人民医院神经外科 安阳 455000

二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术的临床应用观察

罗 飞

河南安阳市人民医院神经外科 安阳 455000

目的 探讨复发或残余垂体瘤采用二次经鼻蝶入路显微切除术治疗的临床效果。方法 回顾性分析2015-04—2016-04我院收治的68例垂体瘤复发患者的一般资料。所有患者前次手术后经头部MRI复查，显示肿瘤全部切除，激素水平恢复正常，临床症状明显改善，但术后9个月～4 a，出现肿瘤复发，均实施二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术，观察治疗效果。结果 所有患者均顺利完成手术。术后头颅MRI检查显示，肿瘤全切43例(63.2%)，次全切19例(27.9%)，部分切除6例(8.8%)；术后病理检查结果显示，促肾上腺皮质激素腺瘤22例，生长激素腺瘤17例，卵泡刺激素或黄体生成素及两者合并腺瘤17例，泌乳素腺瘤12例。伴有视力及视野障碍症状30例患者经手术治疗后，症状明显改善。2例术后拔除纱条时，出现轻度脑脊液渗透现象，实施针对性抗生素治疗，并指导其卧床休息后，症状消失。住院时间(5.5±1.9)d，无死亡，未出现严重并发症。结论 在垂体瘤复发或残余患者的临床治疗过程中，采用二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术治疗的效果显著，且不会导致患者出现严重并发症，安全可靠，值得临床推广。

垂体瘤；复发；残余；二次经鼻蝶入路；垂体瘤显微切除术

垂体肿瘤临床常见，患病率较高，严重影响人类身心健康和生活质量。研究显示，国内垂体瘤患病率约占全部颅内肿瘤的10%[1]。垂体肿瘤虽是良性肿瘤，但若不及时治疗或治疗方法不当，均可能导致患者病情进展，致肿瘤细胞扩展蔓延到蝶鞍上或蝶鞍下区域，甚至达海绵窦[2]。目前，临床多采用经鼻蝶入路垂体瘤手术的方法对垂体肿瘤进行治疗，能有效解除患者痛苦，降低术后并发症发生率和病死率。但实践表明，垂体瘤在全部切除后，仍可能受多种因素的影响再次复发或残留，影响患者生活质量[3-4]。研究[5]认为，在垂体腺瘤复发或残余患者的临床治疗过程中，采用二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术治疗的效果显著，不会导致患者出现较多并发症，且能降低病死率。本研究以2015-04—2016-04我院收治的68例垂体瘤复发或残余患者为研究对象，探讨二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析2015-04—2016-04我院收治的68例垂体瘤复发患者的一般资料。所有患者前次手术后经头部MRI复查，显示肿瘤全部切除，激素水平恢复正常，临床症状明显改善，但术后9个月～4 a出现肿瘤复发。患者及家属均知情同意。68例患者中，男44例，女24例；年龄24～65(37.8±6.2)岁；肿瘤Hards分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级36例，Ⅳ级22例；肿瘤侵袭性Knosp分类：1级2例，2级35例，3级10例，4级21例；存在视力及视野障碍症状30例。所有患者均经≥2次经鼻蝶入路手术治疗。术前均进行常规MRI扫描，对头颅侧位平片进行拍摄，从而实现术中定位目的。本研究经医院伦理委员会通过。

1．2 方法 所有患者均实施二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术，做好术前准备工作。针对在既往手术中存在取大腿筋膜进行修补现象的患者，手术治疗过程中，在其一侧腿部做取筋膜处理。针对存在较大肿瘤体积、垂体压迫明显的患者，术前一晚，将10 mg地塞米松溶入生理盐水中静滴，避免术后出现垂体危象。手术治疗初期，在患者右侧鼻腔内放置鼻窥器，撑开中鼻甲处，充分显露残余蝶口，对蝶窦前壁位置进行明确。

在C臂X线机引导下，对入路位置进行明确，在定位切口处，以电凝器进行电凝烧灼。蝶窦前壁以显微剪做剪开处理，直至蝶窦腔，对梨状骨前端进行观察，对中线位置进行明确。针对复发或残余肿瘤充满整个蝶窦腔的患者，按照其具体情况，将残余蝶窦前壁扩大，对所留蝶窦黏膜及分隔进行清除，充分暴露整个残余及增生鞍底骨质，对蝶窦中残余填充物进行清除。充分暴露前次手术中所修补伤口周围正常硬膜结构，合理剪开鞍底硬膜，对鞍内肿瘤组织进行暴露，肿瘤采用常规方法进行切除。

手术治疗过程中，采用辅助呼吸机，将患者颅内压提升，促使鞍隔有效塌陷。成功切除肿瘤组织后，进行鞍底修补术，当鞍隔出现的破损漏洞较小时，以双机电凝做烧结处理。针对存在明显脑脊液漏症状的患者，采用常规方法，合理抽取大腿筋膜加肌肉，做修补处理。并在实施麻醉后，进行腰穿置管术。针对未出现活动性出血症状的患者，给予其凡士林油纱布填塞，认真缝合切口。术后随访6个月，分析治疗效果。

2 结果

所有患者均顺利完成手术。术后头颅MRI检查显示，肿瘤全切43例(63.2%)，肿瘤次全切19例(27.9%)，肿瘤部分切除6例(8.8%)；术后病理检查显示，促肾上腺皮质激素腺瘤22例，生长激素腺瘤17例，卵泡刺激素或黄体生成素及两者合并腺瘤17例，泌乳素腺瘤12例。伴视力及视野障碍症状的30例患者经手术治疗后，症状明显改善。2例患者术后拔除纱条时，出现轻度脑脊液渗透现象，对其实施针对性抗生素治疗，并指导其卧床休息后，症状消失。术后随访6个月，68例患者住院时间(5.5±1.9)d，无死亡，未出现严重并发症。

3 讨论

不同垂体腺瘤患者具有不同的肿瘤大小、生长方式及内分泌类型[6]，治疗过程中需根据具体情况，选择不同的治疗方法。临床表明，外科手术切除是临床上治疗垂体腺瘤的有效措施，能对肿瘤进行有效切除，缓解其临床症状[7-8]。但脑垂体多位于颅中窝正中蝶鞍垂体窝内，周围有着较为复杂的结构，加上存在较小的手术空间，会增加手术难度，且会导致患者出现较多的术后并发症。近年来，随着医学技术的快速发展，神经内镜技术在临床上的应用越来越广泛，明显提升了经鼻蝶鞍区手术质量，且具有微创性，能减少术后并发症的发生。

垂体腺瘤复发或残余患者曾实施鼻蝶入路手术治疗，对其实施再次手术治疗时，需要高度重视可能存在的鼻粘连现象，特别是鼻甲与鼻中隔之间的粘连。部分患者一侧中鼻甲已经被摘除，即使初次手术时，开放蝶窦术前段已缩小。然而，多数患者蝶骨与鼻骨之间仍存在宽孔道。而且，插入内窥镜时，仅需经过鼻腔、鞍区，不必通过其他解剖结构。这就促使手术路径均能经由插入内窥镜而完成，且能在内窥镜下进行观察，便于再次手术的顺利进行。此外，二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术进行前，对患者实施MRI及CT定位，能对其缺损、视神经、前循环管道的关系进行明确，并确定其在鞍区的变化[9]。

内镜下经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤具有以下特点：(1)有广阔的手术视野和较为灵活的观察角度，能有效减少盲区；(2)能准确辨认鞍底结构，内镜可直至鞍底，便于对鞍内解剖结构进行观察；(3)有较好的手术照明效果，且视野不受手术器械影响；(4)不需采用扩张器，能减少对鼻部解剖结构造成的损伤，便于灵活移动器械；(5)具有微创性，能彻底切除腺瘤，且不需对鼻骨进行过多移动，能减少患者手术痛苦，缩短住院时间，且能减少并发症的发生[10]。本研究结果显示，在复发或残余垂体瘤患者的临床治疗过程中，采用二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术治疗的效果显著。与文献结果相符[11]。

脑脊液渗漏是临床上常见的经鼻蝶入路手术并发症，尤其是在含较大肿瘤直径，生长突破了鞍隔的垂体瘤患者中，发生率明显提升。经鼻蝶入路手术在对肿瘤进行切除时，极易损伤蛛网膜，导致患者出现脑脊液渗漏症状，可采用人工硬膜结合蛋白进行修补。本组2例出现轻度脑脊液渗漏的患者，均在经对症抗生素治疗及卧床休息后自行痊愈。针对一般的脑脊液渗漏，给予患者感染控制治疗，并指导其绝对卧床休息，通常可在1～2周内愈合。针对过期不愈合的患者，可按照其具体情况，实施手术修补，并做好鼻腔及颅内感染护理工作。

综上所述，在复发或残余垂体瘤患者的临床治疗过程中，采用二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术治疗的效果显著，且不会导致患者出现严重并发症，安全可靠，值得进行深入的研究和推广。

[1] 郭放，杨强．二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术的临床观察[J]．中国实用医药，2015，10(11)：111-112．

[2] 徐学友．二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术的临床观察[J]．基层医学论坛，2015，19(26)：3 656-3 657．

[3] 吴升祥，张国龙，张磊，等．内镜下经鼻蝶入路二次手术治疗复发垂体瘤245例[J]．中国临床新医学，2015， 8(10)：958-961．

[4] 闫芳．二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术的临床分析[J]．中国医药指南，2013，11(15)：571-572．

[5] 柴宇飞．显微镜下单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术[D]．山东：大连医科大学，2014．

[6] 孙庆梅．经鼻蝶垂体瘤切除术中单用或复合用含肾上腺素能受体激动剂的利多卡因行鼻黏膜下局部浸润注射对术野清晰度及血压心率的影响[D]．山东省：山东大学，2015．

[7] 郭正义．经鼻蝶至鞍区入路的应用解剖学及影像学研究[D]．山东省：泰山医学院，2012．

[8] 魏健强，薛婷婷，马剑，等．内镜辅助下经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤的临床效果分析[J]．实用癌症杂志，2016，31(7)：1 098-1 100．

[9] 张烨，朴浩哲，姚冰．全麻下神经内镜引导经鼻蝶入路切除术治疗垂体瘤的临床效果观察[J]．中国医药导报，2014，11(18)：41-43．

[10] 刘续磊，张蕴增，李瑞峰，等．内镜辅助下经鼻蝶显微手术切除垂体瘤94例分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2011，14(12)：16-17．

[11] 李东峰，周文科，马进显，等．神经内镜下经鼻蝶入路手术切除垂体腺瘤的临床观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16(16)：45-46．

(收稿2016-10-16)

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1673-5110(2017)08-0091-03