申沛 郭伟平

低分子肝素在有高危因素剖宫产术后预防静脉血栓性疾病的应用价值

申沛 郭伟平

目的 探讨低分子肝素在产科有高危因素剖宫产术后预防静脉血栓性疾病的应用价值。方法 142例有血栓高危因素剖宫产手术患者,随机分为试验组和对照组,各71例。试验组术后12 h常规采用低分子肝素进行预防,对照组不采用预防性用药,比较两组患者静脉血栓性疾病的发生率及术后出血情况。结果 所有患者均完成剖宫产手术,无切除子宫病例。对照组患者的手术时间为(40±6)min,与试验组的(38±4)min比较,差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均无肺栓塞发生。试验组患者术后发生下肢深静脉血栓1例(1.4%),对照组发生9例(12.7%),两组术后下肢深静脉血栓发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组9例下肢深静脉血栓患者中,有4例表现为下肢疼痛,3例下肢肿胀,而其余2例无明显临床表现,术后行下肢彩色多普勒超声检查发现；其中6例发生于左下肢,3例发生于右下肢；其中5例发生于重度子痫前期术后,2例发生于体型肥胖患者,2例发生于长期卧床患者；发生时间主要在术后3～5 d。试验组3例(4.2%)患者发生产后出血,对照组1例(1.4%)发生产后出血,出血量为500～800 ml；两组患者的产后出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对于有静脉血栓高危因素的患者,剖宫产术后早期应用低分子肝素可明显降低其发生静脉血栓性疾病的风险,且安全有效,不会增加产后出血率。

剖宫产；静脉血栓性疾病；低分子肝素；预防

近年来,随着人民生活水平的提高及生活习惯的改变,静脉血栓性疾病成为术后威胁人们生命健康的重要原因之一,已日益引起人们的重视,成为当代医学研究的重点和热点。而对于孕妇来说,妊娠期发生的一系列生理学、解剖学及血流动力学改变使孕妇发生血栓栓塞性疾病的风险明显增加,其发生风险约为非妊娠妇女的4～5 倍［1,2］。而在发达国家,该疾病是导致孕产妇死亡的主要原因之一［3］。据报道,10%的孕产妇死亡与深静脉血栓栓塞有关,由于深静脉血栓症状不典型,是引起肺栓塞的主要原因,而该疾病的致残率及致死率均较高［4］,治疗效果较差。因此,对剖宫产术后有血栓高危因素的患者进行预防尤为重要,有效的预防和治疗能明显改善母胎的预后［5］。然而,目前我国有关产科剖宫产术后静脉血栓性疾病的预防报道比较少,对于产科剖宫产术后静脉血栓性疾病的预防还未引起足够重视。正是由于这个原因,该研究采用随机对照研究方法,分析在有高危因素的产科剖宫产术后早期应用低分子肝素使用低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)预防静脉血栓性疾病的价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月～2016年10月在本院接受剖宫产手术的142例患者,年龄20～45岁。所有患者手术时间均<60 min,术中、术后均不采用止血药物。术前均具有一个以上高危因素,高危因素包括：体型肥胖(体质量指数>30 kg/m2)、高龄(>35岁)、吸烟、长期卧床、静脉曲张、子痫前期、糖尿病、全身感染、抗心磷脂综合征等［6-7］。将患者随机分为试验组和对照组,各71例。试验组平均年龄(35±4)岁,平均体质量指数(25±3)kg/m2。对照组平均年龄(33±8)岁,平均体质量指数(24±3)kg/m2。两组患者年龄和体质量指数等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组不采用预防性用药。试验组术后12 h常规采用低分子肝素进行预防,于剖宫产手术后12 h给予皮下注射低分子肝素钙,3075 IU/d,连续治疗5 d。

1.3 低分子肝素预防性治疗禁忌证［6］①抗凝治疗禁忌证,3个月内消化性溃疡出血或缺血性脑卒中,如国际标准化比值≥1.5,全身出血倾向；②合并内科疾病需要长期抗凝治疗；③肾功能不全(肌酐清除率<30 ml/min)；④血小板< 100×109/L；⑤患者不能进行下肢彩色多普勒超声检查；⑥术中出血>1000 ml者。

1.4 下肢静脉血栓的诊断标准［7］围手术期下肢静脉血栓的诊断主要根据下肢彩多普勒超声检查、D-二聚体水平检测以及患者临床表现,临床表现主要包括：肢体疼痛、肿胀和活动受限等。所有患者均于手术前及术后第5天进行双下肢动静脉彩超检查。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均完成剖宫产手术,无切除子宫病例。对照组患者的手术时间为(40±6)min,与试验组的(38±4)min比较,差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均无肺栓塞发生。试验组患者术后发生下肢深静脉血栓1例(1.4%),对照组发生9例(12.7%),两组术后下肢深静脉血栓发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组9例下肢深静脉血栓患者中,有4例表现为下肢疼痛,3例下肢肿胀,而其余2例无明显临床表现,术后行下肢彩色多普勒超声检查发现；其中6例发生于左下肢,3例发生于右下肢；其中5例发生于重度子痫前期术后,2例发生于体型肥胖患者,2例发生于长期卧床患者；发生时间主要在术后3～5 d。试验组3例(4.2% )患者发生产后出血,对照组1例(1.4%)发生产后出血,出血量为500～800 ml；两组患者的产后出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

静脉血栓性疾病(venous thromboembolism,VTE)是指在血液中纤维蛋白原凝集形成栓子堆积在静脉管腔内,引起血管内部分或全部堵塞的一类疾病,包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)及肺栓塞,是外科常见的手术后并发症［8,9］。国外报道其发生率高达30%～50%,而国内仅为2.6%,主要原因在于约70%的DVT患者临床表现不典型［10］,所以术后静脉血栓性疾病的发生率很难估计。近10年来,随着人们生活水平的不断提高及生活习惯的改变,妊娠期解剖、生理及血流动力学上的改变使血栓栓塞的风险明显增加,包括血液高凝状态、血管内皮损伤及血液淤滞等；此外,孕妇本身伴随的其他合并症也使血栓发生的风险升高［11-13］。

因为低分子肝素抗凝血因子Xa活性较强,并且血小板减少症、骨质疏松等并发症的发生更少,不需要监测凝血指标,因而更容易被接受［14］。国外指南推荐术前12 h及以前或者术后12 h及以后开始进行预防［15］。本研究对剖宫产术后有静脉血栓性疾病高危因素的患者应用低分子肝素进行预防治疗,研究结果显示,试验组患者术后发生下肢深静脉血栓1例(1.4%),对照组发生9例(12.7%),两组术后下肢深静脉血栓发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。该研究提示预防性应用低分子肝素能明显降低术后静脉血栓性疾病的发生。然而,许多临床医师术后不敢应用抗凝药物,主要是担心引起术后手术部位出血或者大出血。查阅的资料显示,只要掌握好应用时机,术后应用低分子肝素并不增加出血的风险［16］。在本研究中,手术后12 h给予皮下注射低分子肝素,3075 IU/d,试验组3例(4.2% )患者发生产后出血,对照组1例(1.4%)发生产后出血,两组患者产后出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),提示剖宫产术后早期应用抗凝药物安全可靠。

目前,我国还没有产科剖宫产术后预防静脉血栓性疾病的相关学科指南或共识,该领域的相关研究报道也比较少。此外,不同学科使用低分子肝素的剂量差异较大,预防应用的时间不等。本研究发现,低分子肝素的预防效果更为显著,3075 IU/d可以很好地预防高危患者产科剖宫产术后静脉血栓性疾病的发生。本研究只针对住院患者进行预防性抗凝药物治疗,应用时限为5 d,主要考虑到我国患者自身的特点及应用的安全性问题。期望今后有更多关于剖宫产术后预防静脉血栓性疾病的发生的研究报道,进一步指导临床治疗。

［1］Chunilal SD,Bates SM.Venous thromboembolism in pregnancy: diagnosis,management and prevention.Thromb Haemost,2009,101(3):428-438.

［2］Heit JA,Kobbervig CE,James AH,et al.Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study.Ann Intern Med,2005,143(10):697-706.

［3］Barco S,Nijkeuter M,Middeldorp S.Pregnancy and venous thromboembolism.Semin Thromb Hemost,2013,39(5):549-558.

［4］White RH.The epidemiology of venous thromboembolism.Circulation,2003,107(23 Suppl 1):4-8.

［5］Berg CJ,Callaghan WM,Syverson C,et al.Pregnancy-related mortality in the United States,1998 to 2005.Obstet Gynecol,2010,116(6):1302-1309.

［6］刘彩霞,李雪.重视产科血栓性疾病的预防和处理.中国实用妇科与产科杂志,2016,32(12):1152-1154.

［7］李娜,曾万江.产科血栓性疾病溶栓治疗的研究进展.中华产科急救电子杂志,2014,3(2):132-135.

［8］张震宇.妇科恶性肿瘤术后下肢深静脉血栓形成的特点与预防.实用妇产科杂志,2014,30(9):650-651.

［9］王永军,段华.腹腔镜手术与下肢静脉血栓的研究进展.中国妇产科临床杂志,2004,5(5):396-397.

［10］毛萌,乔玉环,郭瑞霞.妇科术后下肢深静脉血栓形成的病因及预防.山东医药,2010,50(12):115-116.

［11］梅莉,张宁芝.低分子肝素在剖宫产术后预防深静脉血栓形成中的应用.临床医学,2013,33(3):28-30.

［12］马平.低分子肝素预防剖宫产术后下肢静脉血栓200例临床观察.山西医药杂志月刊,2010(4):372.

［13］张庆烨,董海琦.研究低分子肝素用于剖宫产术后深静脉血栓形成预防中的临床效果.世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2016,16(79):118.

［14］林敏,彭程,樊柳宜.低分子肝素预防性治疗剖宫产术后下肢静脉血栓的临床观察.妇产与遗传(电子版),2015,5(1):43-46.

［15］秦霞.低分子肝素对剖宫产术后下肢静脉血栓形成的预防效果观察.山东医药,2010,50(26):48.

［16］刘爱民.低分子肝素在射频消融术后预防下肢静脉血栓中的应用观察.河北医药,2013,35(9):1368-1369.

Application value of low molecular heparin in prevention of venous thromboembolic disease after high risk factors of cesarean section

SHEN Pei,GUO Wei-ping.
Department of Gynaecology and Obstetrics,Chinese People’s Liberation Army 152 Central Hospital,Pingdingshan 467000,China

Objective To explore the application value of low molecular heparin in prevention of venous thromboembolic disease after high risk factors of cesarean section.Methods A total of 142 cesarean section patients with thrombus high risk factors were randomly divided into experimental group and control group,with 71 cases in each group.The experimental group

conventional low molecular heparin for prevention in postoperative 12 h,and the control group received no preventive drug use.Comparison were made on incidence of venous thromboembolic disease and postoperative bleeding in two groups.Results All patients had completed cesarean section without hysterectomize.The control group had no statistically significant difference in operation time as(40±6)min comparing with(38±4)min in the experimental group(P>0.05).No patient had pulmonary embolism.The experimental group had 1 postoperative lower extremity deep venous thrombosis cases(1.4%),which was 9 cases(12.7%)in the control group,and there was statistically significant difference in incidence of postoperative lower extremity deep venous thrombosis in two groups(P<0.05).The control group had 9 lower extremity deep venous thrombosis cases,including 4 lower extremity pain cases,3 lower extremity swelling cases,and 2 cases with no obvious clinical manifestations.Color doppler ultrasound of lower extremitys examination showed that there were 6 left lower extremity cases,3 right lower extremity cases,with 5 cases occurred in postoperative severe preeclampsia,2 cases in obesity patients and 2 cases in bedridden patients,mainly in postoperative 3～5 d.The experimental group had 3 postpartum hemorrhage cases(4.2%),while the control group had 1 postpartum hemorrhage case(1.4%),with bleeding volume as 500～800 ml.Both groups had no statistically significant difference in incidence of postpartum hemorrhage(P>0.05).Conclusion For patients of thrombus high risk factors,early application of low molecular heparin after cesarean section can significantly reduce risk of venous thromboembolic disease,and it is safe and effective without increasing postpartum hemorrhage rate.

Cesarean section; Venous thromboembolic disease; Low molecular heparin; Prevention

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.06.050

2017-02-06］

467000 中国人民解放军第一五二中心医院妇产科