陈宁宁范永升（指导）

1 浙江省杭州市中医院 浙江 杭州 310007 2 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

专家传经

范永升“清热于内，散风于外”法治疗红斑狼疮皮肤损害经验

陈宁宁1范永升2（指导）

1 浙江省杭州市中医院 浙江 杭州 310007 2 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

系统性红斑狼疮 皮肤损害 范永升

系统性红斑狼疮(SLE)是一种自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的全身性弥漫性结缔组织病。本病好发于生育年龄女性，皮肤损害是其最常见的临床表现之一。对此，范永升教授在临床上使用“清热于内，散风于外”法治疗SLE皮肤损害，疗效显著。

1 病因病机

根据SLE患者临床特点，中医学将其归为“日晒疮”“蝶疮流注”“阴阳毒”等范畴。范教授认为，SLE患者皮疹主要由血热伤络引起，但其受外风的影响不容忽视。SLE患者长期服用激素，激素既可伤阴致热，又可损伤人体之正气、卫气，使其极易为外邪所伤。SLE患者免疫功能低下、抵抗力差，虚邪贼风易侵袭其体表。范教授长期临床观察发现，部分SLE患者夏天容易诱发皮疹，也有一部分患者冬天易诱发皮疹。夏天诱发，是因火令当候；冬天诱发，则是患者外受风寒，伤于皮肤脉络所引起。综上，SLE患者病因病机大多错综复杂，既有内在之阴亏、热毒、气虚，又有外邪之所袭，故分析其病机往往需综合考虑。

2 治疗方药

对于SLE皮疹病变的外寒内热之证，范教授通过长期的临床摸索，制定“清热于内，散风于外”的治疗大法，习用犀角地黄汤加连翘、防风治疗。犀角地黄汤出自《小品方》，由犀角、地黄、芍药、丹皮组成，有清热解毒、凉血散瘀之功。《素问·至真要大论》:“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘。”此方以犀角（用水牛角代）咸寒为君，功善清热凉血，生地甘苦性寒为臣，不仅有清热凉血的作用，还有养阴生津之效，芍药用赤芍，与丹皮共用，有凉血散瘀之功；连翘辛凉透达，善治斑疹疮疡等皮肤病变；防风味辛性温，为治风之要药，《本草经疏》谓其:“治风通用，升发而能散。”对于冬日受风寒而发皮疹，法当辛温散表，可选用麻黄连轺赤小豆汤治疗，然麻黄性峻猛，温热而燥，SLE患者素有阴虚内热，不宜轻易使用。范教授认为防风性平和，为风中润剂，可以久服而不伤阴。

3 典型病例

肖某某，女性，41岁。SLE病史15年，主要以反复颜面红斑、手足皮疹、口腔溃疡为表现。2015年1月10日初次就诊。就诊时颜面、手指处广泛皮疹，手指多处有破溃、疼痛，光过敏，口干、口苦，脱发，牙龈偶有出血，关节疼痛，乏力。2014年12月26日化验:补体C3 0.42g/L，补体C4 0.04g/L，血沉51mm/L，尿蛋白+。舌质黯红、苔薄，脉弦。拟参清解益肾。处方:生地、赤芍、积雪草、怀山药、川芎各15g，青蒿、半枝莲、金樱子各30g，丹皮、生甘草、制首乌各12g，凌霄花、佛手各9g，水牛角（先煎）20g，茯苓18g，乌梢蛇10g，黄柏6g。2015年2月7日复诊，颜面红斑、手指处皮疹较前稍有好转，补体偏低，尿蛋白++，血沉69mm/h，舌质黯红、苔薄，脉细。拟参“清热于内，散风于外”为治。前方去水牛角、积雪草、怀山药，加防风9g，连翘10g,夜交藤30g。2015年2月28日三诊，颜面红斑、手指处皮疹溃疡较前好转，尿蛋白++、补体低，舌质黯红、苔中剥，脉细。拟参益气阴通络为治。前方去夜交藤，加淮小麦30g，白芷9g，连翘改为12g，赤芍改为18g。2015年4月4日四诊，颜面红斑、手指处皮疹显著好转，手指溃疡、疼痛已少见，大便溏，舌质黯红、苔少，脉细。前方去佛手、连翘，加炒鸡金9g、炒白术18g，生地改为12g，制首乌改为9g。

按:该例患者病史较长，反复发作皮疹。另，患者光过敏、口干、口苦、偶有牙龈出血、舌黯红，故其皮疹断为血热无疑。首诊以犀角地黄汤为主方，因其有尿蛋白、脱发、乏力，故加金樱子、制首乌、怀山药等药。二诊时皮疹改善不明显，范教授考虑到当时天气寒冷，风寒袭于肌表，其皮疹为外寒内热引起，故拟参“清热于内，散风于外”之法，加用连翘、防风。后多次复诊，患者皮疹显著好转，手部肌肤破溃大为改善。范教授认为，此患者皮疹症状改善明显，一则得力于药物之作用，一则为时入春季，天气转暖，肌表未再受寒，营卫脉络运行得宜，则皮疹消退。范教授临证，往往综合分析病因病机，且治疗随天气、环境之变化而调整。

2017-01-11