李殿成

(定西市安定区第二人民医院，甘肃 定西 743011)

·临床经验·

启膈散方刍议

李殿成

(定西市安定区第二人民医院，甘肃 定西 743011)

启膈散出自清代医家程钟龄所著《医学心悟》一书，原方由沙参、甘草、茯苓、川贝母、郁金、砂仁壳、荷叶蒂、杵头糠组成，为治疗噎膈而设，具有润燥降气、开郁化痰的作用。多年来，通过对启膈散的理论及现代药理研究来观察启膈散的临床运用，发现该方除单独治疗或联合化疗治疗肿瘤能减轻患者症状外，还对胸膈部位疾病、妇科疾病、精神神经疾病及咽喉部位疾病均有很好的疗效，唯病机同属气机瘀滞、痰气交阻、血涩津伤等皆可运用，充分体现了中医辨证论治的特色。

启膈散/治疗应用；反流性食管炎/中医药疗法；胸痛/中医药疗法；神经症/中医药疗法；梅核气/中医药疗法；声音嘶哑/中医药疗法；阵发性心动过速/中医药疗法；验案

启膈散出自清代医家程钟龄所著《医学心悟》一书，原方为治疗噎膈而设，具有润燥降气、开郁化痰的作用，主治噎膈，食物梗噎、下行不顺，或发嗳气，或作疼痛，或食入反出等证。笔者临证以启膈散为基础，合用多种方剂，并随症加减，治疗胸膈部位的疾病，获得了满意疗效。兹举病案6则，介绍如下，望同道赐教。

1 反流性食管炎

胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，其症状可涉及到咽喉、食管临近组织。烧心和反流是该病的主要临床症状，有些患者感觉有酸味或吐酸水或胸骨后疼痛，有些表现为非心源性疼痛及慢性咽炎、咳嗽、哮喘，还有一部分患者出现“癔症球症”。古今中医学著作中，该病常表现为“嘈杂”“吐酸”，可伴有痞满、呃逆、胃痛；其食管外表现为咳嗽、胸痹、梅核气，发展之甚者可见噎膈、呕吐等症。《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”指出肝气犯胃、胃失和降为其基本病机。《胆溪心法·嘈杂》曰：“嘈杂是痰因火动，治痰为先。”《证治汇补·噎膈》认为噎“有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变”，并提出化痰行瘀的治法。这些疾病虽临床症状雷同，但中医病机还是有所区别，主要有肝胃郁热型，肝胃不和、肝气痰浊犯胃型，痰热互结、气滞血瘀型，脾胃虚弱、痰湿内阻型，肝热胃寒型，上热下寒、寒热杂错型，肝胃郁热型，脾虚胃热、寒热杂错型；涉及的脏腑为肝、胆、脾、胃，病理变化为湿、痰、郁、血瘀；病理产物可单独出现，也可合并在一起，有些化寒，有些化热，不一而足。单纯采用启膈散力量不足，往往不能左右逢源，需要和其他方药接轨才能出奇制胜，常配合方剂有旋覆代赭汤、越鞠丸、小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤、左金丸、枳术丸、小柴胡汤、丹栀逍遥散、温胆汤、枳实栀子豉汤、金铃子泻肝散、丹参饮、丁香柿蒂汤、通幽汤、半夏厚朴汤、香砂平胃散、一贯煎、柴胡疏肝散、六君子汤。若吐酸，加瓦楞子、乌贼骨；有出血倾向，加三七粉、白及、蒲黄。只要辨证准确，就能收到较好疗效。

患者，男，48岁， 2014年5月20日初诊。主诉：咽部有异物阻塞感半年，加重伴胸闷、烧心、嗳气半个月。患者半年前无明显诱因出现咽部有物阻塞感，先后服用中、西药(具体不详)效果不明显。现症：咽部有物阻塞感，咽干，胸闷，烧心，嗳气，口苦，后背疼痛，无吐酸，舌淡红，苔薄、稍腻，干燥少津，脉弦滑。肝、胆彩超及心电图检查无异常。西医诊断：①萎缩性胃炎；②食管反流症。中医诊断：①胃病；②梅核气。中医辨证：肝气犯胃，痰瘀内阻。治宜理气，开郁，化痰。方用小柴胡汤和启膈散加减，处方：柴胡12 g，黄芩9 g，半夏9 g，鸡内金9 g，佛手9 g，琥珀6 g，茯神9 g，生姜6 g，炙甘草6 g，丹参9 g，贝母9 g，沙参9 g，党参9 g，砂仁6 g。每日1剂，水煎服。服药3剂，症状缓解；继服6剂，症状又有加重现象，并且出现腹胀。处方： 柴胡12 g，黄芩9 g，半夏9 g，鸡内金10 g，佛手6 g，琥珀6 g，茯神10 g，炮姜9 g，炙甘草6 g，丹参10 g，沙参10 g，党参9 g，砂仁6 g，薤白20 g。服药数剂，症状基本消失。

按 本例患者病机乃肝郁化火，犯胃过膈，炼津为痰，痰瘀内阻，耗灼津液所致。方用小柴胡汤合启膈散，虽有效果，但病情反复，考虑可能因服黄芩、贝母、沙参而出现阳气受伤现象，故二诊时去贝母，加薤白、炮姜温通胸阳，合原方寒温并用，且有火郁者发之之意也。

2 无原因的胸痛

胸痛属中医学“胸痹”范畴。《圣济总录·胸痹门》曰：“胸痛者，胸痹痛之类也。”到了明代，中医学对胸痛的认识有了进一步的提高。《病因脉治·胸痛论》曰：“岐骨之上作痛，乃为胸痛。”又曰：“因伤胸痛之因，七情六欲，动其心火……伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣。”对于胸痛的治疗，《灵枢·五味》有心病宜食薤的记载，《金匮要略》强调治以宣痹通阳为主，《医林改错》采用血府逐瘀汤治疗胸痹、胸痛等。笔者认为：该病病位在心，但与肝、脾、肾有关；病机总属本虚标实，本虚为阴阳气血的亏虚，标实为阴寒、痰浊血瘀交互为患。

患者，男，50岁， 2015年4月24日初诊。主诉：胸闷、胸痛、呼吸不畅3个月。患者3个月前因连续熬夜出现胸闷、胸痛、呼吸不畅，曾于多家医院治疗，先后给予瓜蒌薤白半夏汤加黄芪、枳壳、桔梗，血府逐瘀汤，丹参饮加丝瓜络、降香、瓜蒌、薤白等，均无效果，且症状逐渐加重，遂前来就诊。现症：胸闷，胸痛，呼吸不畅，无咳嗽、咳痰，口不干，乏力，饮食正常，舌淡，苔薄白，脉虚细。肝胆彩超、心电图、心脏彩超、胃镜检查、胸部CT、肝功能、肾功能、血常规检查均无异常。西医诊断：神经性胸痛。中医诊断：胸痹。中医辨证：痰气交阻，津液耗伤。治宜润燥降气，开郁化痰。采用中西医结合治疗。西药给予盐酸帕罗西汀片每次10 mg，每日1次，早晨服用；谷维素片每次20 mg，每日3次，口服。中药方用启膈散，处方：沙参10 g，甘草6 g，茯苓6 g，川贝母10 g，郁金6 g，砂仁壳5 g，琥珀6 g，桃仁10 g，红花10 g。每日1剂，水煎服。服药3 d，患者诉口服盐酸帕罗西汀片后感觉心慌、恶心，故自行停西药，只服用启膈散，稍有效果，但每到睡醒时即感觉口咸。中医辨证：肾水不能上承，痰气交阻。治宜滋补肾阴，活血，化痰开郁。方用启膈散和六味地黄汤加减，处方：山茱萸12 g，山药12 g，熟地黄10 g，泽泻9 g，茯苓9 g，琥珀6 g，丹参15 g，沙参10 g，薤白10 g。服药3剂，胸闷、胸痛、气短症状基本消失；再服3剂，痊愈。随访1 a，无复发。

按 本例患者先后以上气不足、胸阳不振、痰瘀内阻等多法治疗，给予瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤、丹参饮等，均无疗效。后根据口咸症状，诊断其为肾虚，根本不固，肾不纳气，虚阳上越，浊气填塞胸中所致。给予六味地黄汤补肾纳气，启膈散解郁化痰开结，从而治愈。

3 神经症

神经症包涵的范围比较广泛，主要表现为精神活动能力下降、烦恼、焦虑、疑病症状、强迫症状、分离症状、转换症状和各种躯体感不适，临床表现出的症状是没有可以证实的器质性病变。该病的临床症状丰富多彩，中医学用一证不好归纳，所有症状不外乎心悸、心慌、出汗、阵发性呼吸迫促、便秘、腹泻，或五心烦热、时而发冷、时而发潮热；有些患者出现阳痿、早泄、肌肉跳动、气窜；有些患者出现强迫症，症状繁杂，有类似《金匮要略》描写的百合病和脏燥的表现，如不由自主地刨根到底想某一件事、反复计数、反复洗手。笔者临证常用启膈散、百合地黄汤及甘麦大枣汤等加减治疗该病，疗效较好。

患者，女，32岁，2013年2月15日初诊。主诉：胃脘痞塞半年。患者半年前因工作不顺感觉压抑，胃脘痞塞，无食欲，先后于多家医院治疗，给予中药(具体不详)口服，效果不佳。现症：胸闷，心悸，口干咽燥，食道部似有物阻塞，每日2～3次出现胸腔内有一团火样感觉，接着面部烘热，汗出，胃脘痞塞，嗳气，舌淡，苔薄黄，脉细，发热时则脉浮数。胃镜、彩超、心电图、甲状腺功能检查皆无异常。西医诊断：神经症。中医诊断：脏燥。中医辨证：肝郁化火，厥气上冲，津液耗伤，痰瘀交阻。治宜平抑肝阳，开郁化痰，养阴安神。方用启膈散加减，处方：沙参10 g，琥珀6 g，丹参10 g，竹茹10 g，茯神10 g，贝母10 g，百合15 g，牡蛎30 g，郁金10 g，酸枣仁12 g，炙甘草6 g，素馨花9 g，浮小麦20 g，白芍30 g，石决明20 g。每日1剂，水煎服。服药3剂，症状缓解；继服20剂，症状基本消失。后给予劳拉西泮片、谷维素片，口服半年以巩固疗效，未再复发。

按 肝为风木之脏，体阴而用阳；心为君主之官，乃肝之子。肝疏泄失司，可化风、化火、犯胃、冲心、过膈犯肺，出现不同症状。本例患者病机为肝郁化火，厥气上冲，津液耗伤，痰瘀交阻，影响心、肺，从而出现神、魄方面的精神症状。方选启膈散、百合牡蛎汤、甘麦大枣汤加酸枣仁、素馨花，解郁安神；白芍、石决明养阴平肝。

4 梅核气

梅核气也属于神经症中的一个症状。《金匮要略》曰：“妇人咽中如有炙脔，吐之不出，咽之不下，半夏厚朴汤主之。”梅核气病机主要为痰气交阻，然而，半夏厚朴汤功效为理气化痰开郁，其适应证病机主要在“郁”，郁久可以化热、化火，故半夏厚朴汤于梅核气病机不符，且有伤阴化燥之弊。笔者临证采用启膈散治疗，疗效尚且满意。

患者，女，34岁，2015年5月4日初诊。主诉：胃部不适、胁肋胀满2个月余。现症：胃部不适，胁肋胀满，无故爱生气，口苦，咽喉干燥，咽部有物梗阻，不妨碍饮食，舌淡，苔薄黄、微腻，脉弦。西医诊断：慢性浅表性胃炎。中医诊断：①胃病；②梅核气。中医辨证：痰气交阻，阴伤化燥。治宜理气开郁，活血润燥。方用启膈散合越鞠丸加减，处方：神曲10 g，香附10 g，川芎10 g，栀子10 g，苍术10 g，丹参10 g，沙参10 g，琥珀6 g，茯神10 g，贝母9 g，木蝴蝶9 g。每日1剂，水煎服。服药3剂，症状缓解，饮食增加，咽部偶然出现阻塞现象，胃部不适消失。效不更方，去苍术，加威灵仙9 g，再服6剂，症状消失。

按 朱丹溪认为：气、血、痰、火、食、湿导致了消化系统疾病的出现。本例患者胃部不适、胁肋胀满、咽喉干燥、咽部有物梗阻，乃痰气交阻、阴伤化燥的表现。启膈散合越鞠丸加减方中香附理气解郁；木蝴蝶甘寒，润肺疏肝，和胃生肌；川芎、丹参活血通络；沙参润燥；贝母清热化痰开解，有佐金平木之意；琥珀、茯神安神；苍术、神曲健脾除湿。全方辨证准确，用药合理，故取得了满意疗效。

5 声音嘶哑

声音嘶哑是常见的临床症状。新病音哑，多属实证；病机多为外感风寒，或风热袭肺，或痰湿蕴肺，导致燥热伤肺，肺失清肃，邪闭清窍；临证常用麻黄汤、清燥就肺汤等治疗。久病音哑多属虚证；病机多为阴虚火旺，肺、肾精气内伤，津液不能上承，热灼肺系；常用麦味地黄汤、大补阴丸加宣肺之品治疗。

患者，女，32岁，2013年6月24日初诊。主诉：声音嘶哑、咽部干涩1周。患者因声带受伤出现声音嘶哑1周，自服金嗓子喉宝、薄荷片及银翘散加减，没有明显效果。现症：咽喉干燥，口渴，舌红、干燥，苔薄白，脉弦细。西医诊断：急性声带炎。中医诊断：喑病。中医辨证：津亏痰火郁结，水不上承。治宜生津润燥，解郁化痰，开音。方用启膈散加减，处方：沙参10 g，贝母10 g，茯苓10 g，丹参10 g，木蝴蝶9 g，桔梗9 g，诃子9 g，蝉蜕9 g，郁金9 g，六味地黄丸12 g(包煎)。每日1剂，水煎服。服药6剂，发音正常。

按 本例患者声带受伤，声音嘶哑，采用清热解毒法治疗，并无效果。笔者通过辨证，认为该患者病机为肺津暗耗、痰瘀内阻。给予六味地黄汤加沙参养阴生津；启膈散开郁化痰；诃子亮音汤加蝉蜕升中有降，开中有合；木蝴蝶甘寒，润肺疏肝，和胃生肌；蝉蜕治咽喉失音、小儿夜啼，又善医音哑。全方配伍得当，切合病机，故获良效。

6 阵发性心动过速

《伤寒论》曰：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”因为阳气者，“柔则养筋，精则养神”，阳加于阴为之汗，发汗挫伤胸阳，往往胸阳奋起而亢争，故出现促脉，“促”者迫也，促为数脉，临床多见患者突然出现乏力、眩晕、汗多、不能自持，给予桂枝去芍药汤或加附子、黄芪、党参等则症状缓解。心律失常是临床常见病，涉及病种很多，但简而言之，可分为功能性和器质性两大类。功能性心律失常多由于植物神经功能失调所致，临床以快速型多见，常与精神、情志影响有关，多为虚中夹实，激动、兴奋、紧张、郁怒皆可引起。古人对促脉有“实宜凉泄虚温补”之言，于临床有指导意义。对于房性、室性早搏心率较快者，只要辨证准确，可以采用启膈散加减治疗，屡试屡效。气阴虚者，可加生脉散、甘麦大枣汤；心悸者，可加龙骨、牡蛎、酸枣仁；便秘者，可加大黄；口苦口干者，可加苦参或黄连配阿胶。

患者，女，45岁，2005年4月20日初诊。主诉：反复心悸、心慌2 a。患者反复心悸、心慌2 a，于某医院诊断为心律不齐、房性早搏，平时服用稳心颗粒、盐酸普罗帕酮片等药，动态心电图检查提示心率最快125次/min、最慢58次/min，平均85次/min，频发房性早搏，偶发室性早搏。现症：平素无故心烦，胸闷，口干，睡眠差，梦多，有时失眠，每到月经期双侧乳房胀痛，经行不畅，有时腹痛，时有劳累、心情不畅时早搏出现次数频繁，心慌时感觉有东西堵塞在咽喉部，舌淡暗，苔薄白，脉弦细数、时一止复来。西医诊断：冠心病(心律不齐)。中医诊断:胸痹。中医辨证：肝郁化火，痰热内结，心阴受伤。治宜益气养阴，解郁安神，兼化痰热。方用启膈散加减，处方：沙参10 g，丹参20 g，茯神10 g，琥珀6 g，炙甘草30 g，泽泻10 g，贝母10 g，黄连9 g，酸枣仁20 g，白芍15 g，阿胶9 g(烊化)。每日1剂，水煎服。服药3剂，症状缓解，烦热、口干、心慌、心悸减轻。上方加郁金10 g，继服15剂，心慌、心悸基本消失。

按 胆道疾病如胆石症、胆囊炎可致心律失常，中医学称之为“胆心病”；植物神经功能失常也可以影响至心，出现房性或室性早搏。启膈散、黄连阿胶鸡子黄汤皆可以调节植物神经紊乱，只要辨证准确，就可收到满意疗效。炙甘草汤可治疗脉结代、心动悸，方中大枣30枚、甘草12 g，但大枣量过大则出现胃胀；甘草能“通血脉，利血气”，可以治疗心下痞。本例患者辨证为肝郁化火、痰热内结、心气受伤，故用大剂量甘草配入复方而取效。

7 讨 论

启膈散出自《医学心悟》，药物组成：沙参三钱，茯苓一钱，贝母一钱五分，丹参、郁金五分，砂仁四分，荷叶蒂两个，杵头糠五分。方中沙参滋阴润燥而清肺胃；贝母甘苦寒，润肺化痰，泄热开结；茯苓甘淡，补脾和中，淡渗化湿；砂仁气味清淡，行气开胃；郁金辛苦性寒，芳香宣达，能行气解郁；丹参味苦微寒，活血祛瘀，清心除烦。

笔者初读此方，感觉药味平淡，置之不用。后读《古方今释》对该方作用半信半疑，其中有一医案：患者，男，52岁，2 a来胸膈痞满，胃脘隐痛，空腹尤甚，食后则缓，但食入即吐，并见口干咽燥，晨起口苦，舌质偏红，苔白，脉弦细，某院曾诊断其为幽门梗阻，经中医治疗未见好转，原有胃痛史。肝主疏泄，胃主和降，肝气横逆，胃气不降，食停胃脘，故食入即吐，胃脘隐痛；气结日久，津液不能上承，故口干咽燥；气结则痰生，阻塞胸膈，故胸膈痞满；舌红、脉弦细，乃肝郁化火、胃阴不足之象也。治宜泄肝解郁，滋阴润燥，降逆下气。给予启膈散合金铃子散加白芍，处方：沙参、丹参、茯苓、白芍各15 g，砂仁 6 g(后下)，郁金、川贝、川楝子、延胡索各12 g，荷叶蒂2个，杵头糠一撮。每日1剂，水煎服。服药4剂。诸症略有缓解，知方对症，但缺荷叶蒂、杵头糠2药。原方配2药齐后，再服4剂，诸症明显好转。原方继进15剂后，食入即吐，胃痛诸症已除。再细读《刘渡舟医学文集》古今接轨论一章，有小柴胡汤与启膈散接轨，曰：“余在临床，治疗肝胆气郁，胸胁苦满，而又饮食堵塞，噎膈难下，如梗如阻，憋闷难堪。”并附医案1则，治疗患者，女，48岁，症如上述，采用小柴胡汤和启膈散原方加竹茹20 g、佛手10 g，服药7剂痊愈。笔者几十年来采用刘渡舟医案医话所用药方运用于临床，只要辨证准确，往往出奇制胜，从此对启膈散的疗效深信不疑。近几年来采用启膈散与许多方剂接轨，并随症加减，广泛运用于神经官能症(包括梅核气)、抑郁症、更年期综合征、心胆病、反流性食管炎、胆囊炎、慢性萎缩性胃炎、室性早搏等疾病，均获良效。虽然现代药理研究表明杵头糠一药有抗癌作用，但药市找荷叶蒂和杵头糠较难，且笔者采用该方治疗癌症患者较少，无法对比观察其疗效，故此2药从未用过，每次用药都以琥珀和茯神易荷叶蒂和杵头糠，疗效亦十分满意。由此，笔者认为：启膈散具有养阴润燥、化痰下气、开郁活血等多方面作用，虽然药味平淡无奇，然而平淡之极便是神奇。

(编辑 颜 冬)

1001-6910(2017)03-0053-05

R289.5

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.03.25

2016-12-28；

2017-02-17