● 翟金海 花海兵 袁 保 汤 瑜 徐 威

袁士良辨治厥证四例※

● 翟金海 花海兵▲袁 保 汤 瑜 徐 威

本文主要介绍袁士良教授辨治厥逆证四例，总结了其灵活运用不同经典方剂治疗该病的经验，对临床有一定的指导作用。

厥证 名医验案 袁士良

袁士良教授是江苏省名中医，是江阴地区澄江医派的学术传承人之一，提出了“病多痰湿，法重清化”的学术思想[1]，临床用药喜用经典方药灵活辨治，或一方为主，或合方化裁，或药对，或一味单方，随证施治，取效甚捷。笔者有幸跟随袁师门诊数载，常感老师辨证精准，随证施治，方法平易，却能效如桴鼓，屡起沉疴。厥证是临床常见病证，本文主要介绍袁师辨证治疗该病四例，以管窥袁师灵活辨证，运用经典巧妙施治方剂之妙。

厥证包含两种含义，一是突然昏厥，不省人事，《素问·大奇论》“暴厥者，不知与人言”[2]；二指四肢逆冷。《素问·厥论》“寒厥之为寒也，必从五指而上于膝”，《伤寒论·厥阴篇》中指出“厥者，阴阳气不相顺接也”。本文所论厥皆为后者。

1 湿热下注证案

林某，女，53岁，惟感双下肢发凉，每至夏日则发，冬天则无，乏力，胸闷，纳尚可，寐可，舌红，苔黄厚腻，脉濡。辨为湿热下注证，予三仁汤合四妙丸加减，方药：炒苍术15g，炒黄柏10g，生薏仁20g，川牛膝10g，苦杏仁10g，白豆蔻6g，厚朴10g，通草6g，六一散15g，淡竹叶10g，木瓜10g，当归10g，桃仁10g，川牛膝10g，10剂，水煎服，日1剂。10剂后，症减大半，原方再服10剂，症愈。

按湿热之邪致病，症情多变，可蒙与上，流于下，阻于中，蕴于表，无处不到，阻滞阳气，不能温煦，则见畏寒。不可错认寒证，治以温药，致阳气更闭，应遵叶天士“通阳不在温，而在利小便”之旨，清化湿热，湿热得清，阳气得宣，厥冷自除。该案中患者症情盛夏则作，盖此时湿热蕴蒸最盛，人处气交之中，多感受湿热之气，合于素体之湿，则病作。袁师采用三仁汤合四妙丸清化湿热治湿热之本，当归、桃仁、牛膝活血宣痹治标。袁师指出三仁汤和四妙丸可治下焦之湿热，而黄连温胆汤治中上之湿热更效。

2 瘀血阻滞证案

王某，男，42岁，感双下肢发凉，膝盖尤甚，无疼痛感，无明显畏寒怕冷感，纳可，寐尚安，二便可，舌暗，苔薄白，脉涩。辨为瘀血阻滞证，予活络效灵丹加减，方药：丹参15g，炒当归10g，乳香6g，没药6g，桃仁10g，红花6g，炙甘草6g，葛根15g，地龙10g，川怀牛膝各10g，炙黄芪15g，10剂，水煎服，日1剂。二诊：肢凉好转，原方加骨碎补15g补肾通络，15剂后，双下肢无明显不适。

按该病西医一般诊断为骨性关节炎，疼痛明显可予非甾体抗炎药对症止痛。该患者仅感双下肢发凉，袁师认为该疾病和颈椎病、腰椎病、腰部部筋膜炎治疗有共同之处，都以活血化瘀为治疗的重心，配以祛风除湿，补益肝肾等，收效良好。活络效灵丹出自张锡纯《医学衷中参西录》一书，“此方于流通气血之中，大具融化气血之力，治内外疮疡，心腹四肢疼痛，凡病之由于气血凝滞者，恒多奇效”。“腿痛加牛膝”[3]，袁师临床中治疗瘀血阻滞的疼痛诸症，选用该方加减，疗效甚佳。瘀血阻滞除引起疼痛的症状，尚会阻滞阳气，导致局部的怕冷感。瘀血去，则冷感自除。若不求根本，治以祛风除湿，补益肝肾之药，则临床少效。该方中乳香、没药用量不易太大，一般6g左右，用量过大，会引起呕吐。葛根是袁师习用之通络除痹之药，配合地龙虫类通络及桃红效果更强。加炙黄芪，则取法补阳还五汤，益气通络，化瘀而不耗伤人体正气。骨碎补可补肾活血通络，袁师常用于治疗骨性关节炎。

3 肾阳虚寒证案

刘某，男，73岁，感畏寒，双下肢寒甚，寐时需用多层衣物包裹，尚不觉温暖，然舌偏红，苔薄黄腻，脉弦紧。初诊据舌象，辨为湿热内阻，阳气失宣，予清化湿热，疏调气机，方以三仁汤和四妙散加减，药用：炒苍术10g，炒黄柏10g，生薏仁30g，川牛膝10g，苦杏仁10g，白豆蔻6g，厚朴6g，通草6g，六一散15g，淡竹叶10g，当归10g，桃仁10g，干姜3g，川牛膝10g。二诊：舌苔黄腻减轻，但下肢畏寒症状无改善，虑患者年迈，双下肢酷冷，脉弦紧，辨为肾阳亏虚，予温肾散寒，方以肾气丸加减，药用：制附片15g，肉桂6g，熟地10g，山萸肉10g，山药20g，泽泻10g，茯苓15g，干姜6g，炒白术10g，鹿角胶15g，肉苁蓉15g，仙灵脾15g，巴戟天15g，杜仲15g，菟丝子10g，炒当归10g。三诊：下肢畏寒症状明显好转。以二诊方稍加化湿药调治月余而愈。

按该案之肢厥实为肾阳亏虚之虚寒证。患者体丰，嗜肥甘厚味，痰湿蕴于脾胃，久而化热，故见舌红，苔黄腻之热象，然患者年迈，双下肢冷甚，真阳虚衰为重，故脾胃湿热为标，元阳之衰为本。《素问·标本病传论篇》指出：“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标；病发不足，标而本之，先治其标，后治其本”，“言标本者，易而勿及”，“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。该患者“病发不足”，肾阳虚衰，下肢厥冷，然先治脾胃湿热之标无效，后治肾阳虚衰之本而收效，当然脾胃湿热的祛除，有利于肾阳的温补，如同膏方之开路方。

4 血虚寒厥证案

患者，王某，男，52岁，四肢发凉，手脚皮肤呈暗紫色，曾至上海某医院就诊考虑神经脱髓鞘病变，久治少效，至袁师处求诊，症见手脚皮肤暗紫，发凉，舌淡紫，苔薄白，脉细弦，考虑血虚寒厥，治以养血散寒，活血通脉，以当归四逆汤和阳和汤加减治疗，药用：炒当归10g，桂枝10g，吴茱萸3g，赤芍15g，桃仁10g，红花6g，葛根15g，地龙10g，细辛3g，炙甘草6g，通草6g，熟地10g，鹿角胶15g，炮姜6g，肉桂6g，麻黄6g，白芥子6g。二诊：患者手足怕冷好转，守方调治40余剂而愈。

按神经脱髓鞘疾病是比较少见的疾病之一，目前发病机制不清，治疗困难。袁师利用中医理论辨治该疾病，成功地治愈了该患者。当归四逆汤出自《伤寒论》，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”[4]，该方的病机为血虚肝寒，经脉凝滞。厥阴经脉之寒显然与少阴之寒有明显的区别，前者表现为寒滞经脉之手足厥寒，而少阴病有脏腑阳气严重受损的表现。阳和汤出自王洪绪的《外科证治全生集》：“治鹤膝风，贴骨疽，及一切阴疽”。外科真诠：“阴毒血虚者用之”。马培之对该方评价的：“此方治阴症，无出其右，用之得当，应手而愈”[5]。袁师灵活选用该方联用当归四逆汤，治疗该案的“阴证”，取得佳效，拓宽的该方的运用范围。

[1]花海兵，向 培，夏秋钰，等.袁士良清化立论诊疗经验述要[J].辽宁中医药大学学报，2013，15(6)：120-121.

[2]田代华.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：78.

[3]谢 鸣.方剂学[M].北京：人民卫生出版社，2011：56.

[4]熊曼琪.伤寒学[M].北京：人民卫生出版社，2002：235.

[5]干祖望.“阳和汤”之研究[J].中医杂志，1955，9：28.

江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目[No.(2011)80号]；江苏省名老中医药专家学术经验继承工作专项资金资助项目[(2009) 69号]

翟金海，男，2010 级博士研究生。研究方向：中医脾胃病学的诊治。

▲通讯作者花海兵，男，副主任医师。E-mail：huahaibing@126.com

江苏省江阴中医院(214400)

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