慢性萎缩性胃炎的中医药研究近况※

2017-01-14赖虔青

中医药通报 2017年4期

关键词：萎缩性胃炎脾胃

● 赖虔青林平

慢性萎缩性胃炎的中医药研究近况※

● 赖虔青1林平2

中医药治疗慢性萎缩性胃炎有较明显的优势和前景，本文根据2013年以来的相关论文，对其病因病机、中药内服、针灸疗法、针药结合、心理干预等研究进行综合阐述，并指出亟待改进之处。

慢性萎缩性胃炎中医药综述

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是一种以胃黏膜上皮和腺体萎缩为特征的慢性消化系统疾病，其起病隐匿、病程长、症状无特异性、难以治愈。1978年世界卫生组织(WHO)已将CAG列为癌前状态，其常伴假幽门腺化生和肠上皮化生，或不典型增生阶段等癌前病变。目前现代医学治疗本病主要以改善症状、手术介入为主，在腺体萎缩、肠化生方面尚无良策。而中医药在逆转异型增生、修复胃黏膜、提高患者生存质量等方面具有一定的疗效和优势。现将其综述如下。

1 病因病机

中医学中并无慢性萎缩性胃炎之称，但大多研究者根据其症候特点将其归属于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“嗳气”“吞酸”“呕吐”等病症范畴。

1.1病因有关CAG的病因，可从外感和内伤两方面进行阐述。外感方面，孟景春[1]认为，幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)是CAG的重要致病因素，属中医外邪，当人体正气不足时则无力抵抗外邪入侵，若湿阻中焦，气机不畅，又有利于Hp的繁殖；张锐[2]认为，六淫过极易化生为毒，尤其是火热毒邪，是导致胃萎缩、癌变的重要因素。内伤方面，林慧光[3]认为主要与饮食不节、七情内伤、劳逸过度、年老体衰有关，导致痰湿、瘀血、浊毒等病理产物，而进一步损伤脾胃，甚至癌变。

1.2病机张露[4]通过文献整理和总结，发现从气虚血瘀论治CAG有充分的理论依据。康英梅[5]认为久病邪壅胃腑，损伤脾胃之气，脾胃损伤，故经络郁滞，蕴化为毒，可见本病为气血入络的过程。王伟[6]则提出“毒损胃络”之说，认为诸邪蕴结成毒，毒伤胃络，使腺体萎缩，甚至肠上皮化生、异型增生，若诸毒蕴久不化，癥积则成胃癌。周斌[7]从寒湿入络诊治CAG，认为寒湿阻中而致脾胃阳虚，气虚血不行，久则成瘀；脾胃阳气虚弱，寒湿无以温化，胃络气血停滞而致瘀；患者面色晦暗，舌黯淡亦为久病入络之象。林平[8]以脾虚气滞为基本病机，提出病位胃是CAG肠上皮化生发生的危险因素，病位肝是CAG上皮内瘤变发生的危险因素，而病位脾则是CAG伴肠上皮化生或上皮内瘤变发生的保护因素。

2 中医治疗

2.1中药内服

2.1.1 辨证论治陈光伟[9]根据CAG的临床表现，将CAG分为4型治疗：(1)脾胃气虚型，以健脾益气和胃为法，予香砂六君子加减；(2)肝胃不和型，以疏肝理气、健脾和中为法，予柴胡疏肝散加减；(3)胃阴不足型，以养阴生津、益胃清热为法，予沙参麦冬汤加减；(4)脾胃湿热型，以健脾祛湿，清热化湿为法，予藿朴夏苓汤加减。卫新国[10]通过辨证分析，将CAG分为5型治疗：(1)胃气虚弱，脾失健运，气失健运型，以健脾益胃、理中益气为法，予黄芪建中汤合良附丸加减；(2)肝气不舒，气机阻滞型，以疏肝理气、行气止痛为法，予柴胡疏肝散加减；(3)胃阴不足，气机不利型，以滋养胃阴、理气止痛为法，予一贯煎加减；(4)瘀血阻滞，气机不畅型，以活血化瘀、理气止痛为法，予丹参饮合失笑散加减；(5)胃热上亢，胃气上逆型，以清热养阴、育阴止痛为法，予清胃散加减。谢晶日[11]临床上将CAG分为5型：(1)肝郁脾虚型，予柴胡疏肝散加减；(2)脾胃郁热型，予化肝煎加减；(3)脾胃虚寒型，予黄芪建中汤加减；(4)胃阴亏虚型，予益胃汤合芍药甘草汤加减；(5)胃络血瘀型，予膈下逐瘀汤或失笑散加减。

2.1.2 基本方加减基本方是指针对基本病机、结构简明、药物配伍规范、疗效确切的处方，临床医生常以此为基础，根据病情的具体差异进行辨证加减。林平[12]常以自拟调脏运气汤加味，随证加减，基本方：炒白术、柴胡、白芍、茯苓、炒麦芽、稻香陈、醋延胡索、紫苏子、浮小麦、甘草。辨证属肝气郁滞者，加香橼、川楝子、青皮；胃热气逆者，加竹茹、代赭石；虚寒气逆者，加旋覆花合丁香柿蒂汤；肠腑气滞者，加莱菔子、大腹皮、枳壳、槟榔、枳实；湿热者，加姜半夏、佩兰、黄芩、黄连、黄柏、茵陈；血寒血瘀者，加桂枝、艾叶、炮姜；胃镜见黏膜粗糙、颗粒增生或病理见上皮内瘤变改变者，加桃仁、路路通；Hp感染者，加黄芩、黄连、茵陈；热毒明显者，加连翘、蒲公英、白花蛇舌草；胆汁反流性胃炎者，加枳壳、川楝子、钩藤；反流性食管炎者，加瓜蒌、竹茹；糜烂性胃炎者，加白及、瓦楞子、珍珠母。包维佳[13]擅用胃萎康方：黄芩、蒲公英、鸡内金、炒白术、党参、丹参、黄连、山楂、砂仁、白豆蔻、百合、白芍、败酱草、茯苓、香附、炙甘草。湿热型加滑石、茵陈、薏苡仁；脾胃虚弱型加陈皮、炒麦芽、半夏。曲智杰[14]则常用自拟健脾养胃方治疗此病，药用：党参、山药、当归、炒白术、炒茯苓、枳壳、砂仁、厚朴、炙甘草。临床上根据患者症状加以辨证，将上方加减：胃脘痛者，加延胡索；纳呆者加焦三仙；嗳气者加旋复花、代赭石；胃酸过多者加海螵蛸；反胃呕吐者加姜竹茹。黄铭涵[15]以复方胃炎合剂(炙黄芪、党参、麸炒白术、茯苓、枳壳、白芍、法半夏、砂仁、佩兰、黄连、陈皮、地龙干、莪术、甘草)为基本方，随证加减：脾胃虚弱者，炙黄芪、党参、白术加量；中焦虚寒者，去黄连，加补骨脂、桂枝；肝胃不和者，枳壳改为枳实，加柴胡、香橼；脾胃湿热者，黄连加量，加黄芩、苍术、豆蔻；津亏阴虚者，加麦冬、石斛；胃络血瘀者，加蒲黄、赤芍。从症状上看，嗳气者，加旋覆花、代赭石；纳差者，加麦芽、鸡内金。

2.1.3 专方专药袁芳[16]给予益气解毒化瘀方(由黄芪、黄精、丹参、莪术、薏苡仁、藤梨根等组成)治疗CAG，对照组给予胃复春片(由人参、香茶菜、炒枳壳等)，一次4片，每日3次口服。临床观察表明，实验组的胃镜病理改变(萎缩、异型增生)、Hp改善的综合疗效较对照组显著(P<0．05)。王琦[17]予平胃胶囊治疗CAG患者45例，由平胃散加味组成(黄芪、莪术、苍术、厚朴、陈皮、炙甘草等12味)，对照组给予维酶素，共治疗6个月，对CAG癌前病变的临床症状、胃镜征象以及病理改变有显著的改善作用。付航[18]治以敦煌平胃丸，由人参、土鳖虫、当归、苦参、大黄、玄参等组成，制备成浓缩丸，临床干预CAG癌前病变疗效确切。田园[19]予疏肝和胃汤(党参、丹参、白术、仙鹤草、茯苓、柴胡、半夏、枳壳、厚朴等)治疗CAG患者36例，对照组服用摩罗丹。结果：治疗组总有效率为89.4%，明显优于对照组77.8%；治疗组胃镜、病理疗效、Hp阳性转阴率、症状改善情况均高于对照组。

2.2针灸治疗张勇[20]利用针刺治疗53例CAG合并Hp感染患者，取中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞、太白。随症加配穴，留针20～30min，每10min行针1次。每周治疗5次，6周为1个疗程。对照组口服阿莫西林、奥美拉唑、塞来昔布等药物。两疗程后，结果治疗组总有效率优于对照组。郭金颖等[21]在对照组用药的基础上加用毫火针治疗脾胃虚寒型CAG患者28例，取穴：中脘、脾俞(双)、胃俞(双)、足三里(双)，对照组服用阿莫西林、克拉霉素、胃复春等，结果治疗组有效率明显高于对照组。景卫政[22]选取足三里、气海、关元、膈俞、血海等穴位，对照组口服奥美拉唑、阿莫西林、甲硝唑、叶酸，两组相比，针灸治疗慢性萎缩性胃炎的有效率高。李璟[23]采用隔物灸法，取穴内关(双)、中脘、气海、足三里(双)；对照组采用安慰灸法，取穴同治疗组。结果提示隔物灸有效改善CAG临床症状，提高了血清PGI浓度、PCR值，对GAS有调整作用。

2.3针药结合安贺军[24]将70例CAG患者随机分成治疗组与对照组，对照组予自拟温阳活血方(干姜、党参、白术、炙甘草、肉苁蓉、高良姜、红花、益母草、石斛、神曲、陈皮)加减；观察组再加针灸治疗，取穴内庭、冲阳、中脘、足三里等，结果观察组总有效率明显优于对照组。赵崇智[25]以中药内服结合腹针疗法，中药以健脾养胃，益气养阴，化瘀止痛为法，处方：党参、黄芪、郁金、佛手、延胡索、沙参、麦冬、石斛、赤芍、丹参，每日1剂，腹针采用薄氏腹针标准化处方取穴：中脘(深刺)、下脘(深刺)、气海(深刺)、关元(深刺)、天枢(中刺/双)。王秀荣[26]将60例患者随机分为两组，对照组内服中药，予参苓白术散加减，治疗组在对照组基础上加用针灸治疗，主穴：中脘、内关(双)、公孙(双)、足三里(双)、阴陵泉(双)，并随症加减。每天治疗1次，每周治疗6天。2个月后，胃镜病理显示，治疗组与对照组在改善胃黏膜慢性病变，如腺体萎缩、肠化生方面相比有明显优势。

2.4心理干预李凯[27]将80例CAG患者随机分为两组，治疗组采用纯中药制剂宁肝调中方配合认知疗法、森田疗法进行心理干预，对照组给予宁肝调中方。治疗8周后，治疗组疗效优于对照组；干预后治疗组SCL-90、SAS评分明显低于对照组，可知心理干预可以减轻CAG患者的症状，提高生活质量。CAG患者往往因病程长、易复发而烦闷不安，处于不同程度的焦虑状态[28]，多有情志不畅、肝气郁结之象。这些负面心理因素对患者的治疗和预后产生不利影响。应想方设法多与患者进行沟通，耐心地劝导，帮助他们从焦虑、抑郁的状态中解脱出来，从而稳定患者的情绪，提高疗效[29]。

3 小结与展望

CAG为慢性胃炎转变为胃癌的重要阶段，积极治疗CAG对预防其癌变、降低胃癌发病率有着深远意义。西医药方面，癌前病变患者口服替普瑞酮、COX-2抑制剂塞来昔布对胃黏膜重度炎症、肠化、萎缩及异型增生的逆转有一定的好处；对药物不能逆转的不典型增生，可考虑手术治疗[30-31]。但考虑到患者经济、身体耐受情况，中医药未尝不是一个不错的选择。笔者认为，基本方结合辨证分型治疗CAG有一定的优势，因为CAG在病情发展中，基本病机变化不大，基本方可以贯穿始终，随证、症加减，简化了诊疗过程，值得推广。但是在临床科研中，分型辨治之法众说纷纭，缺乏统一的诊断和疗效的量化标准，一定程度上影响了中医药治疗CAG的普遍推广；在临床上崇尚个人经验心得，辨病与辨证结合不够；有关基础实验和药理实验缺乏，仅仅局限于临床观察，没有深入探讨其作用机理；科研实验样本普遍偏少，患者地区分布较为局限，远期疗效不够明确，科研设计的严谨性亟待提高。总之，需要寻找一条规范而简便的诊断和治疗方案，从而阻断胃炎到胃癌的转变，推动防治CAG的临床工作。

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