● 李富贵 刘英锋

刘英锋湿热杂病辨治经验例析※

● 李富贵1刘英锋2▲

导师刘英锋教授临证善从湿热辨治杂病，认为其湿热不仅要有轻重之别、上下之异，更要有在气在血之分。因而选方用药各有侧重，如湿重热轻，温燥为宜；热重湿轻，苦寒则妙；病位偏上，贵取芳香；病位偏下，渗利堪当；病初多在气分，汤剂易效；病久易入血分，丸散易达。

杂病诊治 湿热病证 名医经验 刘英锋

导师刘英锋教授，崇尚先师姚荷生先生“入伤寒，出温病”之学风，临证30余年来，善于以伤寒六经分类之规，融温病三焦卫气营血之法，综合辨治内科疑难杂病，尤其从湿热角度辨治杂病，取效甚验。导师认为，杂病湿热辨治之要，不仅有湿热病因孰轻孰重之别、三焦病位偏上偏下之异，更有病机之在气在血之分。湿热缠绵并彼此消长，辗转多变而疑似较多，因此辨证选方思路宜广，立法用药各有侧重。如：湿重热轻，温燥为宜，予以柴胡平胃散之类；热重湿轻，苦寒则妙，予以柴胡泻心汤之类；病位偏上，贵取芳香，予以甘露消毒丹之类；病位偏下，渗利堪当，予以萆薢渗湿汤之类；病初多在气分，汤剂易效，予以三仁汤之类；病久易入血分，丸散易达，予以龙胆泻肝丸之类。湿热之邪侵入气分，气易受阻，其征易显，如身热不扬，胸闷腹胀，肢体困倦，呕恶，便溏尿黄，舌红苔黄腻，脉滑数等；但若湿热渗入血分，则气反如故，而病象隐匿，因而辨证指标少有共识，以致现代医生未能重视。导师认为，血分湿热在《金匮要略》中实有初步记载，并也给出证治要点。如赤小豆当归散证、蒲灰散证、当归贝母苦参丸证等等，仲师常以“饮食如故”，通过除外气分可能而反证病在血分。导师结合临证经验，提出辨舌在鉴别湿热气血之分具有特殊意义。湿热入侵气分多伴舌苔变化，如苔厚白或黄而腻；湿热入侵血分则应有舌质之变化，如舌青、舌暗或舌紫等。治疗也必求方药清利湿热而能走血分。下面基于笔者近年跟师所得，例举数案以示其辨证治疗之妙。

1 反复发热案——阳明气分湿热辨治

陈某，男，15岁。2014年3月18日初诊。主诉：反复低热2月余。现病史：2个月前突然发热，伴有咽痛、疲倦、前额胀痛明显，略有喷嚏、咳嗽，时在当地诊所输液后热退不尽，仍低热缠绵。刻见：低热，体温37.5°C，仍伴有咽痛、疲倦，稍有喷嚏、流涕，饮食二便平。舌质淡红，舌尖边略红，苔白隐黄略厚；脉略弦，右寸外稍旺；咽壁淡红夹有少量血丝。导师认为，此为风湿郁热夹痰，病位为足阳明牵涉手太阴。治法以辛香宣表、甘淡化湿为主。方选甘露消毒丹加减。药用：藿香10g(后下)，茵陈15g，白豆蔻6g(后下)，薏苡仁15g，连翘10g，桑叶10g，杏仁10g，炙甘草6g。10剂。水煎，日1剂，分2次服。

2014年4月1日复诊：发热显减，仅剩午后稍有发热，疲倦、喷嚏、流涕等症均除，咽喉中略有痰，稍有咳嗽时咽痛；舌质同前，苔转薄白，脉略弦。导师认为此乃湿热俱减，但余湿留恋，病位以太阴为主。处以三仁汤加减。药用：杏仁10g，白豆蔻6g(后下)，薏苡仁20g(后下)，藿香10g(后下)，郁金15g(打碎)，连翘10g。再进7剂，以巩固疗效。

按此患者初期为外感风湿，上犯阳明，郁阳热化，治疗本当以祛风化湿为主，兼顾清热。患者病初接受西医治疗(以输液为主)，而从中医理论上讲，输液之剂多为湿冷之品，虽易退热，但有助湿留邪之弊。故而患者热势一时减退但易反复。导师考虑其湿多热少，仍在气分，结合病位偏上，治疗以甘露消毒丹辛香宣表、甘淡化湿为主，稍佐清热，而能预期其“湿化热开”则热能自去。

2 舌头火辣案——厥阴血分湿热辨治

徐某，男，57岁。2015年11月27日初诊。主诉：舌头前半部火辣感40天。现病史：40天前出现舌头(质)发红伴火辣感，午后尤甚，口唇略有发热感，舌苔较黄，期间服中药(清利湿热)未见改善。长期外出就餐，辛辣油荤较多，现食欲食量皆正常，大便成形，色黄，偶有不尽感，咽喉痰多、难咯，心情欠佳时稍觉手心发热。舌质略青红，苔淡黄中后部厚；脉略沉弦，左细右欠流利。既往有口干口苦、易头汗出(夜寐时汗出)情况；1年前查出胃炎，伴有糜烂；痛风病史6～7年，左趾关节疼痛，尿酸高。导师认为，此为中焦湿热痰浊，病久转入营血分，病位以肝脾两经为主。治法以清营血分火热为主，兼顾清利气分湿浊。方选龙胆泻肝汤(丹皮代龙胆草)合茵陈赤小豆汤加减。药用：丹皮15g，栀子10g，酒黄芩6g，泽泻10g，车前子10g(包煎)，生地黄10g，茵陈20g，赤小豆20g，苍术10g，萆薢10g，荷叶20g，土茯苓20g。20剂。水煎，日1剂，分2次服用。

2015年12月22日复诊：舌头火辣感几除，舌头仍发红，伴有干涩感，咽喉痰黏感减轻，大便稍有转稀。尿酸指标稍有下降。舌质转红，苔同前；左脉同前、右欠流利减，右寸略旺。导师认为此乃厥阴营血分热退较明显、湿稍减。治疗上守前法，减轻清热。原方去生地，丹皮减量至10g，再服7剂；后原方去生地，10剂，研细末共1500g，制成丸剂，30g/日，分早中晚3次服用，以图缓攻根治。

按本例患者起病怪异，但经追查，有长期外出就餐辛辣油荤的饮食史。渐致湿热痰浊内生，上犯少阳上焦，症显口苦口干、夜卧盗汗、咽喉异物感明显。故而服前医清利湿热药物后咽喉梗阻感减轻，但舌面火辣感始终未见改善。此乃湿热日久由气入血之顽症，治疗必须重在清利血分湿热，佐治气分。然湿与热合，深入血分，非汤剂可取速效。因“湿与热合，其气氤氲，其质重浊，其性粘滞，其病缠绵，病难速己”[1]，故而在剂型方面改汤做丸，取“丸者缓也”之义，旨在缓攻湿热，入血治本。

3 总结

对比以上两则案例，我们可以清晰地认识到湿热为病，气分血分证治同中有异。导师认为，对于气分湿热证，应遵循“清热宜轻不宜重，宜晚不宜早”的治疗原则。否则清热过早过重，湿邪缠绵不去，久则复会蕴热。而对于湿热入侵血分的治疗，导师在治疗剂型方面做出改变，以丸、散剂缓清湿热。此法不仅利于患者便捷服药，也更适合湿热入侵血分的治疗，望当代医生予以借鉴运用。

[1]姚荷生，潘佛巖，廖家兴.脏象学说与诊断应用的文献探讨-脾脏、肝脏、肺脏[M].北京：人民卫生出版社，2014：33.

江西省自然科学基金资助项目(No.20122BAB205078)；江西省卫生厅中医药科研计划重点项目(No.2008Z03)

刘英锋，男，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师。E-mail:ncfengyingliu@163.com

1.江西中医药大学2015级硕士研究生(330006)；2.江西中医药大学岐黄国医书院(330006)

▲