《临证指南医案》胸痹浅析

2017-01-14张丽雯

中医药通报 2017年4期

关键词：叶氏叶天士仲景

● 张丽雯

《临证指南医案》胸痹浅析

● 张丽雯

本文通过对叶氏胸痹医案所载症状及评按的分析、医案间用药的对比，并结合诸家经验，总结出叶氏诊疗胸痹以胸阳不振为关键病机，其传承仲景之法，注重温通，药多选辛苦、甘温之品，并兼顾肺胃，关注病程、情志变化。

叶天士《临证指南医案》胸痹辨治经验

《临证指南医案》[1]是清代医学大家叶天士(1666～1745年)临证诊疗经验集萃，由其门人华岫云经数年随见随录采辑而成。全书共11卷，以疾病为纲分为89门，涵盖内、外、妇、儿、五官各科。其立论精当、立法稳妥、用药简练，具有极高的临床研究价值。《临证指南医案》胸痹一门列医案15则，其所载症状、立法遣方、按语评说等均反映了叶氏对于胸痹一证的临床诊疗思路。本文将叶氏在胸痹方面的辨治经验总结如下。

1 传承仲景，注重温通

程门雪曰：“天士用方，编采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟。”汉代张仲景于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中首次明确指出胸痹的病机，曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳微知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”由此可见，阳微阴弦是仲景诊断胸痹以脉测证之关键所在。阳微者，是为正虚；阴弦者，是为邪盛。然论脉者，寸口为阳，尺中为阴。阳微者，即寸口脉微弱，寸脉主上焦，寸脉微即上焦阳气虚弱；阴弦者，即尺脉弦，指下焦阴寒气盛。故仲景认为胸痹之病机可以概括为上焦阳虚，下焦阴邪内盛，以致阴寒之邪上乘阳位，致胸阳痹阻而引起胸痛等症状。在治疗方面仲景多注重温通，以辛滑微通其阳。张六萍等对《临证指南医案》胸痹的用药规律进行研究，发现《临证指南医案》对胸痹的认识和治疗与《金匮要略》是一脉相承的，用药功效的选择上多以通阳化气、行气止痛为主[2]。

叶氏认为“中阳困顿，浊阴凝冱”，症见“胃痛彻背，午后为甚，不嗜饮食”，甚则“呼吸不通，捶背稍缓”，责之阳伤、清阳失展，温通阳气，在所必施，用药主以辛滑。即认为素体心阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，致胸阳失展，心脉痹阻。正如《医门法律》所说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”叶氏用方宗仲景法，多以瓜蒌薤白桂枝汤、瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等温通心阳。

《临证指南医案》载：“王某胸前附骨板痛，呼吸不通，病来迅速，莫晓其因，议从仲景胸痹症，乃清阳失展，主以辛滑。以薤白、川桂枝尖、半夏、生姜，加白酒一杯同煎。”叶氏察其主症为胸痛彻背，兼见呼吸不通，治疗方面除应用宣痹通阳法以外，亦考虑到有气逆上冲之象，临证加减治之。用药以薤白温通心阳、散结止痛；桂枝、生姜性辛温，与薤白合用，加强温通之功，且桂枝亦可平冲降逆；半夏主降逆化痰；加白酒同煎，能加强薤白的作用，共同达到宣痹通阳之功。

2 痰涎为患，涌吐宣肺

胸痹患者系胸中阳气不振，致阴寒痰湿内生，痹阻胸阳，气滞不行，不通则痛，出现胸痛等症；此外，肺为娇脏，易感寒邪，入里化湿炼痰，发为胸痹。

2.1涌吐痰涎《素问·阴阳应象大论》曰：“其高者，因而越之”，指病位在上的有形实邪，可因势利导，通过涌吐升散法向上泄越邪气。张仲景创制瓜蒂散治疗结胸证，言：“……胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒当吐之，宜瓜蒂散。”隋巢元方用吐法治疗“伤寒心痞候”。张子和更主张“凡上行者，皆吐法也”。叶氏在《临证指南医案》中指出胸痹者，症见“痞胀格拒，在脘膈上部，病患述气壅，自左觉热”，为痰湿邪毒停聚在胸膈之上，应遵“患在上者宜吐之”的原则，用仲景三物白散涌吐寒饮痰浊。另考虑涌痰法易伤胃气，胃气虚则更易生痰，需细察患者体质及病情，中病即止，不必尽剂。叶氏嘱“药为细末服，吐后，服凉水即止之”。

2.2理气宣肺胸痹虽病位在心，但与肺亦相关。肺与心同居上焦。五脏之中肺位最高，为脏之长，心之盖，故又称“华盖”。心主血，全身血脉皆由心所主司；肺主气，血液的运行必须依赖于肺气的推动作用。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺主一身之气，心主血脉，气为血之帅，血为气之母。若肺气虚则血行无力，心血瘀阻不通，不通则痛；另一方面，肺通调水道的功能失司，致水液运行失常，聚而成痰，痰湿、水饮之邪影响心血的运行，血行不通则心痛。故叶氏治疗胸痹亦从肺论治。叶案中载“肺卫窒痹，胸膈痹痛，咳呛痰粘，苦辛开郁为主”。肺主宣发肃降，若肺之宣降功能失常，则易生痰，痰气交阻于胸中，易致胸痹。且嘱“当戒腥膻”，乃因饮食厚腻易酿生痰湿，加重病情。另载“气阻胸痛”，即肺主气功能失常，气滞运行不畅，致胸痹心痛。治宜宣肺理气化痰，药用枇杷叶、半夏、杏仁、桔梗、橘红、姜汁等。

3 兼顾脾胃，升降之枢

叶案云：“脉沉，短气咳甚，呕吐饮食，便溏泻，乃寒湿郁痹，胸痹如闷，无非清阳少旋。寒湿郁痹。小半夏汤加姜汁。”此病案即是寒湿郁痹，殃及三焦所致。寒湿郁于上焦胸膈，则脉沉、气短咳甚、胸痹如闷；寒湿留于中焦心下，则呕吐饮食；寒湿走于下焦肠间，则便溏泻。由此可见病不止于上焦胸膈，而又以上焦胸膈之病为主。叶氏将其归为胸痹，一因其具备胸痹之主症，且病情较重，已达“如闷”的程度；二是病本在上，由上焦波及中、下二焦所致。治用小半夏汤加姜汁，其原因为此虽三焦俱受病，总由寒湿为灾，故以燥湿散寒为急务。然病本在上，为何不重点治上，而用“呕家圣药”半夏汤以治中？盖中焦为便易行，无毒副作用，疗效显著。且《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”即描述了肝心肾肺位于四旁，脾胃斡旋气机居中，五脏气机上下升降、内外出入均赖脾胃气机转枢而构成五脏气机协调的基本模式。《医门棒喝》言：“升降之机者，在于脾土之健运。”另脾胃受纳运化水谷，为气血生化之源，且居人体中央，连通上下，灌溉四旁，是生命活动即气机运转的“枢轴”，在协调五脏功能活动中起着重要的中轴转输作用。五脏气机协调通畅，升降出入正常，则人体健康，若运转失调便出现病症。故叶氏在治疗胸痹时亦重视脾胃，治病求本，疗效显著。

4 久病入络，通脉活血

叶天士在《临证指南医案》中指出：“医不明治络之法，则愈治愈穷矣。”提出了“络病”这一概念，其中大量医案均与“络”有关，并记载了许多关于络病的辨证论治之法。络病是指邪入十五别络、孙络、浮络、血络等而发生的病变，是以络脉阻滞为主要特征的一类疾病[3]。叶氏言：“初为气结在经，久则血伤入络。”“百日久恙，血络必伤。”从而提出了“久病入络”的观点。叶氏认为“病久入络，不易除根”，宗《黄帝内经》“疏其血气，令其条达”之意，以“通络”作为治疗总原则。用药方面叶氏注重应用辛味通络药，认为络以辛为泄，辛能行、能散、能通，正是“区区表里解散之药，焉得入络通血脉，攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”[4]。叶案记载“痛久入血络，胸痹引痛”，认为胸痹迁延不愈，气滞、痰阻日久，入血入络，使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，中阳不运，心血瘀阻，络脉不通。对于血络痹痛者，叶氏治以辛温活血通络法，药用炒桃仁、延胡索、川楝子、木防己、川桂枝、青葱管。其中桃仁、延胡索、川楝子一方面可散寒邪，另一方面能通血瘀，共达温通化瘀之效；桂枝不仅可走窜通络，还具有引经报使之用，可引诸药以达络病之所，并助活血通络药祛瘀生新。由此可见，对于胸痹病程较久者，叶氏认为久病可导致络中气、血受伤而成络病，治疗注重活血通络，血行流畅，病可痊愈。

5 情志因素，兼为诱因

叶氏在治疗胸痹方面亦注重情志的影响。叶案载“胸痹因怒而致，痰气凝结”，药用“土瓜蒌、半夏、薤白、桂枝、茯苓、生姜”。根据五行理论，肝在志为怒。其人忿怒，肝失条达疏泄，气行不畅，内生痰湿，痹阻胸阳，发为胸痹。现代临床研究同样发现，在冠心病患者中，情绪问题如抑郁、焦虑、愤怒与反复发作的心肌梗死、心绞痛及其病死率的增高密切相关[5]。由此可见，胸痹治疗亦需注重患者情志变化。用药方面，叶氏常选用瓜萎、半夏、薤白等宽胸化痰，以展气化。