● 章浩军 刘启华 曾 萍

张仲景哕病证治规律初探与临证心得

● 章浩军*刘启华 曾 萍

张仲景在《伤寒论》中有9条条文论及“哕”，而其在《金匮要略·呕吐哕下利脉证治》更是专门论及哕。笔者以六经辨证理论为指导，结合自身三十余年临证实践，通过对张仲景所论“哕”之相关条文加以归类、分析，以期整理出张仲景治“哕”之辨证规律，并将其简化分为阳明热结实证、阳明虚寒证、太阴胃气虚败证等三大证型，用诸临证辨治。

张仲景 哕 证治规律 研究与应用

“哕”为古代病名，即今之“呃逆”，是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证[1]。哕，始见于《素问·宣明五气》：“胃为气逆为哕。”《灵枢·口问》说：“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”而张仲景在《伤寒论》中多处提及哕，特别是在《金匮要略·呕吐哕下利脉证治》更是专门论及哕。笔者通过对张仲景所论“哕”之相关条文加以归类、分析，以期整理出张仲景“哕”之辨治规律，并用诸指导临证实践。

1 张仲景论哕之机理探微

《伤寒论》中有9条条文论及哕，仲景从虚实而论哕之病变机理，虚者多为胃气虚败、气逆而上所致；实者常因邪结、胃气不降反逆而致。而仲景在《金匮要略》则更是专篇论述哕，并提出专方专药治之。从张仲景有关哕病论述条文可以看得出：其以虚实二端论及哕，实者常因前后二阴不利、胃气上逆而作哕，治当以通利为宜；虚者多因其人平素胃气本虚，或饮水之后胃虚不消水，水与胃寒相搏，胃气上逆而作哕，或胃中虚热，气逆上冲而作哕。

1.1太阳病误治伤正胃逆作哕阳病误治伤正胃气上逆，如《伤寒论》第98条：“……本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。”此为水饮病若误予柴胡汤，不仅饮水作呕，而且脾胃将败，进而可食谷作哕。第111条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，……久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。”此乃太阳中风误以火法发汗,致风火相煽,久则阳明燥热,胃津大伤,胃气败绝而为呃逆[2]。

1.2阳明胃中虚冷水入作哕《伤寒论》第194条：“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也；以其人本虚，攻其热必哕。”此为见“不能食”而误认为胃家实而攻其热，伤及脾胃之气，胃败而气逆而上作“哕”，因其人本虚，攻之犯虚虚之误。《伤寒论》第209条：“阳明病，……欲饮水者，与水则哕。”此为阳明病之大便难，以大承气汤攻下，实则燥屎未成，大承气汤攻之乃为误治，反使脾胃阳气受损，胃中虚冷，受纳腐熟无权，胃气不降，出现饮水则哕之变证。《伤寒论》第226条：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”此为胃阳虚，寒冷之邪内居，不唯纳食受阻，且饮水之后水停胃中不化，寒水相搏，胃气不降而逆则见哕。

《金匮要略·呕吐哕下利脉证治》第22条：“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之”，此为寒邪直中入里，胃寒气逆而作哕。

1.3阳明胃虚有热上冲作哕《伤寒论》第231条：“阳明中风……有潮热，时时哕……若不尿，腹满加哕者不治。”“时时哕”是为枢机不利，邪热闭郁，其证属实；第232条：“腹满加哕者不治”，则为胃气败绝，三焦壅塞不通，气机不得通降，邪无去路，故哕为不治[3]。

《金匮要略·呕吐哕下利脉证治》第23条：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”此条仲景叙证简单，以药测证，当为胃虚而热乘之，胃气上逆所致之哕。

1.4邪实内结胃气上逆作哕《伤寒论》第380条：“伤寒，大吐，大下之，极虚，复极汗，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。”

《伤寒论》第381条：“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”此为邪实内结，治以通利之法，使邪有出路，胃气得降，则哕证自除。若因水气内滞者，则通利其前阴而利其小便；若邪实内结于里，则治后通其大便。故哕属实证者均以通利治之，则邪去哕自愈。

从第380条、第381条前后二条对比可知：前者大吐、大下、极汗后，胃中阳气虚衰，再与饮水，则阴寒水冷气逆上冲而作哕；后者为哕与腹满并见，系下焦气机不畅，胃气不降反而上冲所致，其因或为下焦膀胱气滞不通而在前阴，或为热结肠道胃气不降而见于后阴，故仲景提出要“视其前后，方可知何部不利”，再以通利之法治之而哕病得除。

2 张仲景治哕方药分析

仲景治哕方药仅见于《金匮要略·呕吐哕下利脉证治》中橘皮汤及橘皮竹茹汤等治哕之虚证二方。而其论哕之实者未见方药。笔者认为可参照仲景以五苓散通前阴，承气汤攻下后阴之选方。

2.1胃寒宜用橘姜张仲景在《金匮要略》第22条所述之证属胃寒气逆致哕，仲师选用橘皮汤治之，方中橘皮苦温行气，生姜散寒和胃止呕。上药合用共奏散寒行气之功以止哕。

《神农本草经》载橘皮：“味辛，温。主胸中瘕热，逆气，利水谷……”而仲景用橘皮汤治哕属寒者，取橘皮四两健脾胃以行气，配生姜半斤辛温和胃，二者合用则健脾胃而能下气使哕逆得除。

2.2胃热则加竹茹仲景治哕属热者，正如《金匮要略》第23条所述。此证为胃中虚热，气逆上冲而致，治选橘皮竹茹汤。方中在橘皮汤散寒行气止呕基础上，加竹茹以清热和胃止呕，参、草、枣补中健脾和胃而安中，全方合用而达清热安中、和胃降逆之功效。

仲景仅在《金匮要略》两个方中使用竹茹：一为橘皮竹茹汤；一为竹皮大丸。其治哕用橘皮竹茹汤，即是取竹茹清胃热、止呕逆之功效。治胃虚热哕当配生姜和胃降逆，参、枣、草补虚安中。而竹皮大丸治妇人乳中虚，烦乱呕逆。二方中竹茹皆为用治胃气上逆之证。因其善清胃、胆之热，后世医家称其为治胃热呕逆之要药。此外，竹茹用量为二升，约合今之200g，其量尤重。

3 哕病六经辨治应用

哕偶发可不需治疗，但呃声持续不断，则应及时治之。尤其是年老久病重病之人出现呃逆，常为病势趋重之先兆，当引起重视。笔者结合多年临证实践，依据六经辨证理论，将哕病分为阳明热结证、阳明胃中寒冷证、太阴胃气虚败证等三个证型进行辨治。

3.1哕之阳明热结案刘某，男，31岁，职员。

初诊(2016年5月24日)：患者1年余前出现呃逆，呃声响亮有力，伴口干、口苦，无反酸、嗳气，无烧灼感，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛。辰下：呃声响亮有力，胸闷心烦，口干、口苦，口气臭秽，脘腹满痛，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。证属阳明热结之哕。治宜予小胸陷汤合调胃承气汤以清热通下，和胃止呃。药用：瓜蒌10g，半夏10g，黄连6g，大黄10g，芒硝10g，炙甘草6g。3剂，日1剂，水煎分2次温服。并加之脾俞穴、胃俞穴拔罐放血。

二诊(2016年5月27日)：呃逆较前减轻，大便较前好转，仍有口干口苦。守上方加生栀子5g、淡豆豉10g，再服3剂。

三诊(2016年5月30日)：患者诸症已解，偶有心烦。嘱其清淡饮食。

按患者中年男性，饮食劳倦积损，平素多思善虑，气血运行不畅，加之平素喜酒，湿热郁里，气血、水湿互结，胃气失降，故见呃逆；热灼伤津，故见口干、口苦、口气臭秽；肠燥津亏，推动无力，故见大便干结；结合其舌苔脉象，证属阳明热结之哕。呃声响亮有力、烦渴、脘腹满痛、大便干结、舌红苔黄或黄燥、脉滑数为此证之辨证要点。故治予小胸陷汤合调胃承气汤以清热通下、和胃止呃。方中黄连清热泻火，半夏化痰开结，二药合用，辛开苦降，善治痰热内阻；瓜蒌荡热涤痰，宽胸散结；大黄苦寒以泄热通便，荡涤肠胃；芒硝咸寒泻下除热，软坚润燥；炙甘草调和黄、硝攻下泄热之力，使之和缓。诸药合用，既清上焦之热，又通下焦胀满，故气机得畅，呃逆自除。若临床见患者呃逆甚者，还可配伍竹茹60g以清热安中。同时加以脾俞穴、胃俞穴拔罐放血疗法，以加强清热降逆之功。二诊患者仍有口干、口苦，故加之生栀子、淡豆豉加强清宣郁热、和胃存阴之功。若大便干结、腹胀满痛仍甚者，可加厚朴20g、枳实20g以畅通腑气。三诊时患者气机得畅，呃逆自除。

3.2哕之阳明胃中寒冷案黄某，男，49岁，教师。

初诊(2013年3月18日)：患者4年余前出现呃逆，呃声沉缓，伴胃脘痞满，喜温喜按，四肢欠温，无胸痛，无恶心、呕吐，无发热、畏寒，无黑便，无明显消瘦。多次就诊于龙岩市第一医院及我院，诊为“慢性胃炎”，予药物(具体不详)治疗后症状稍缓解，但易反复发作。辰下：呃逆，呃声沉缓，伴胃脘痞满，喜温喜按，四肢欠温，纳差，寐尚可，二便调，舌淡苔白，脉缓。证属阳明胃中寒冷之哕。治以温中散寒，降逆平呃。方用橘皮汤加减。药用：橘皮60g，生姜60g，白术30g。3剂，日1剂，水煎分2次温服。配合艾灸中脘、神阙。

二诊(2013年3月21日)：呃逆较前明显好转，仍有胃脘痞满。守上方加陈皮10g、厚朴10g，再进5剂。

三诊(2013年3月26日)：偶有四肢欠温，余症皆除。嘱其饮食调摄。

按患者中年男性，平素饮食不节，伤及脾胃，脾胃虚弱，中阳不振，气机运化失司，胃失和降，胃气上逆动膈，故发为呃逆；脾胃虚弱，水湿运化失常，故见胃脘痞满，喜温喜按；中焦虚寒，四肢肌肉失于温煦，故见四肢欠温。舌淡苔白、脉缓为阳明胃中寒冷之征象。呃声沉缓、纳食不振、脘痞、喜温喜按、口干不欲饮、舌淡苔白、脉缓为此证之辨证要点。治予橘皮汤加减温中散寒，降逆平呃。方中橘皮辛苦温，行气和胃；生姜和胃止呕，为呕家之圣药，与橘皮合用共奏温中散寒，降逆平呃之功；患者纳差脘满较甚，酌加白术健运脾气；并配合艾灸中脘、神阙[4]，以加强温补中焦、驱散寒邪之功。二诊患者仍有胃脘痞满之症，故加陈皮、厚朴以加强行气除胀之效。

3.3哕之太阴胃气虚败案范某，男，78岁，退休职工。

初诊(2015年11月2日)：患者1余年前因胃癌行胃大部分切除术后出现呃逆，呃声低弱而不接续，无胸痛，无恶心、呕吐，无发热、畏寒，无黑便。辰下：呃声低弱而不接续，面白肢冷，精神衰疲，不欲饮食，寐欠安，大便数日一行，舌淡嫩苔白，脉沉细无力。证属太阴胃气虚败之哕。治以附子理中汤温阳益胃，降逆止呃。药用：干姜30g，人参20g，白术30g，炙甘草10g，附子10g。3剂，日1剂，水煎分2次温服。配合烫熨疗法(涌泉、百会、关元)

二诊(2015年11月5日)：呃逆较前明显好转，精神衰疲，故守上方改人参为30g，再进5剂。

三诊(2015年11月26日)：呃逆缓解，精神稍疲乏，饮食一般。守上方再进7剂，以图长效。并嘱患者予米粥自养。

按患者为老年男性，脏腑精气已衰，加之手术之后，更耗阳气，胃气无以固摄，上窜发为呃逆；阳虚内寒，温煦无权，则面白肢冷；胃气虚衰，推动无力，故见不欲饮食、大便数日一行。结合其舌苔脉象，证属太阴胃气虚败之哕。呃声低弱而不接续、精神衰疲、不欲饮食、脉沉细无力为此证之辨证要点。当治以附子理中汤温阳益胃，降逆止呃。方中干姜辛热温助脾阳，驱散寒邪，扶阳抑阴，《本草思辨录》谓：“干姜为温中土之专药，理中汤用之，正如其本量”[5]；人参甘温补益脾气，与干姜相配伍，一温一补，温补并用；白术苦温运脾气；附子大辛大热，温肾助阳，破散阴寒，以救助心肾阳气；炙甘草既缓解干姜、附子峻烈之性，又可调和诸药，使药力作用持久。全方可达温阳益胃，降逆止呃之效。并配合烫熨疗法(涌泉、百会、关元)以加强温补元阳之功。二诊患者精神仍较差，故改人参为30g，以加强补脾益气之效。若临床见寒甚者，可将附子用量加重至30g。三诊患者较前明显好转，故嘱其米粥自养以顾护胃气。

4 小结

张仲景在《伤寒杂病论》中对于“哕”有较为丰富的理论论述.后世对其理论和临床应用亦有较深入的研究。特别是在总结“哕”的病因、病机、辨证、治疗等方面取得了一定成绩。但是，对其理论渊源联系的研究尚不深入，特别是与《内经》等经典的联系较少[6]。笔者以六经辨证理论为指导，结合自身三十余年临证实践，通过对《内经》《伤寒论》《金匮要略》哕病相关条文进行归纳分析，将哕病简化分为阳明热结实证、阳明虚寒证、太阴胃气虚败证等三大证型，并应用经方配合中医外治进行辨治，临床屡获良效，值得进一步推广使用。

[1]周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2013：220.

[2]吴 军,姜莉莉,鲁 峻,等.郑昱运用经方治疗呃逆经验[J].中医药通报,2016,15(3):28-30.

[3]黄家诏.《伤寒论》呕哕病机探析[J].河南中医，2005,25(11):3-5.

[4]李 宁,吴 滨,张永玲.针灸疗法治疗术后呃逆症的临床随机对照研究[J].中国针灸,2003,23(12):7-9.

[5]李 冀.方剂学[M].中国中医药出版社，2011：146.

[6]宋嫦娥.《伤寒论》呕吐哕研究概况[J].河北中医,2006:28(6)：476-477.

章浩军，男，主任医师，硕士研究生导师。国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才。主要从事中医脾胃病、风湿病临床研究。

福建省龙岩市中医院(364000)