王思轩，王艳梅，武曦蔼，段军，李爱国，祝捷，张斌，张志远，徐远

(中日友好医院，北京 100029)

徐远教授从瘀论治糖尿病肾病经验

王思轩，王艳梅，武曦蔼，段军，李爱国，祝捷，张斌，张志远，徐远*

(中日友好医院，北京 100029)

糖尿病肾病是糖尿病最常见而难治的微血管并发症之一，为终末期肾病的主要病因，本文介绍徐远教授治疗糖尿病肾病经验，分为湿热血瘀、气虚血瘀、肾虚血瘀、瘀毒互结证来进行辨证论治，并重点介绍治疗瘀毒互结证的经验方——益肾利水汤的组成及其原理。

糖尿病肾病；名医经验；徐远

徐远教授为国家级首批名老中医印会河教授的学术继承人，印会河名老中医工作室负责人，擅长治疗代谢综合征，特别是在糖尿病及其并发症治疗上对印会河教授的学术精华有所继承并发扬，观点鲜明。

糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症之一，为终末期肾病的主要病因，目前西医对于糖尿病肾病防治重点放在降糖、降压、优质低蛋白饮食、酮酸治疗等方面，最近国外大量研究表明基于目前治疗方案上糖尿病肾病发病的风险依然很高[1-2]，摆在从事糖尿病专业医师面前依旧是难以解决的课题，现将徐师从瘀之角度治疗糖尿病肾病的经验整理如下，以飨同道。

1 病因病机

徐师从事糖尿病治疗三十余年，认为糖尿病有一套较为明确的中医病机演变，分别为“气化太过”“气阴亏虚”“久病入络”阶段[3]，然由糖尿病进展至糖尿病肾病阶段往往平均病程已过十五年，此时往往已至“久病入络”阶段，此时以气阴两伤为病理过程的糖尿病日久必会造成瘀血内停，阻于肾络，肾络瘀滞，精微不固，渗漏而出表现为糖尿病肾病(DN)症状及体征。

2 血瘀及瘀血

徐师认为瘀包括血瘀和瘀血，前者是指血行不畅，后者是由血行不畅、局部不通所致的病理产物。两者互为因果，血瘀日久可致瘀血，瘀血滞于脉内，又可加重血液运行不畅。DN之瘀血是其病程中因虚所产生的病理产物，一经形成，又可作为新的致病因素作用于人体加重病情，认为血瘀证贯穿DN的全过程。

3 糖尿病肾病的表现与血瘀证的相关性

DN主要临床表现为：蛋白尿,水肿,高血压。徐师认为：①蛋白尿隶属精微之物，DN早期蛋白尿病因常归结为“湿”，湿热多见，寒湿较少；病久瘀血渐显，血瘀内阻三焦，水道运行不畅，精微循行常道失司外泄，以致蛋白尿形成。②水肿为DN中后期表现，此时病因除了“水”“血”外，提出“毒”的概念，此时的“毒”是指脏腑功能和气血运行失常，使机体的生理或病理产物不能及时排出，出现气滞、痰凝、血瘀、湿阻、水停等各种病理产物蕴积。③高血压为糖尿病肾病后期表现，此时高血压多以阴精亏虚，阴不敛阳，肝阳上亢多见，瘀热内滞，必伤阴液，肾阴亏虚，水不涵木，导致肝阳亢盛。

4 辨证论治

4.1 湿热血瘀

症见：面色晦暗，毛发污浊，渴不欲饮，纳差，厌油腻，四肢困重，大便秘结，皮肤瘀点瘀斑，舌胖暗红，尖边红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热化湿，活血化瘀。方药：四妙散合桃红四物汤加减。药用：苍术10 g，黄柏10 g,牛膝20 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g，红花10 g，当归30 g，生地15 g，赤芍10 g，川芎5 g，益母草15 g，丹参20 g，鸡血藤30 g，竹茹10 g,半夏10 g,大黄面3 g冲服(大便通畅后逐渐减量)。

4.2 气虚血瘀

症见面色淡白或萎黄，唇甲色淡，神疲乏力，气短懒言，头晕目眩，心悸失眠，肢体麻木，尿浊，大便费解但不干，不净感，舌淡暗或胖淡，伴瘀点，舌下脉络迂曲，脉沉细无力或涩。治法：益气活血。方药：圣愈汤加减。药用：黄芪15 g，党参20 g，炒白术20 g，生地黄20 g，川芎10 g,当归20 g，桃仁20 g，葛根20 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，升麻10 g,柏子仁20 g。

4.3 肾虚血瘀

症见：眼周色暗，腰膝酸软，甚则腰痛，夜尿增多，头晕耳鸣，乱梦纷纭，尿中蛋白经久不消，大便偏干，舌黯红有瘀斑，脉沉细。治法：益肾活血。方药：六味地黄汤加减。药用：生地黄20 g，山茱萸20 g，山药20 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，泽兰20 g，当归30 g，川芎10 g，丹参30 g，益母草20 g，何首乌20 g，车前草10 g。

4.4 瘀毒互结

病期日久，邪毒内生，气血阴阳俱衰，脏腑升降功能失常，清浊不分而逆乱，湿毒潴留，虚实错杂，日久波及心、肝、脾、肺各脏，此期易生各种变证，常表现为周身重度水肿、恶心、呕吐频发，头晕目眩，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑。治法：化瘀解毒。方药：益肾汤加减。药用：赤芍30 g，当归15 g，川芎15 g，桃仁10 g，红花10 g，茺蔚子30 g，泽兰15 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，土茯苓30 g，白茅根30 g，冬瓜皮30 g，山豆根10 g，鱼腥草30 g，夏枯草15 g。

5 病案举例

陆某某，男，55岁，主因“发现血糖升高30余年，双下肢水肿2月”就诊于徐师门诊，应用胰岛素降糖，血糖控制不稳定，平素未规律监测糖尿病相关指标，2月前发现双下肢水肿，查体呈指凹性水肿，查24 h尿蛋白定量1.8 g/24 h,尿素11.6 mmol/L,肌酐146 μmol/L，血白蛋白32 g/L,肾小球滤过率52 mL/min，24 h入量为1 200～1 500 mL,出量维持1 000～1 100 mL,甲状腺功能正常，下肢静脉曲张回流正常，未服用钙离子拮抗剂，心功能正常，眼科会诊示：糖尿病视网膜病变IV期，考虑下肢水肿为糖尿病肾病引起，症见: 精神差，面色黧黑，双下肢胫前色素斑成片，色暗，纳差，时伴恶心，不欲饮水，自觉口中异味感，肢体麻木，双足趾针刺样疼痛，大便干，小便不利，舌质暗或有瘀斑，舌苔白腻，中根部明显，舌下脉络迂曲伴串珠样改变，脉涩。证属瘀毒互结，治以化瘀解毒。自拟益肾利水汤加减。药用：赤芍30 g，当归15 g，川芎15 g，桃仁12 g，红花9 g，茺蔚子30 g，泽兰15 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，土茯苓30 g，山豆根10 g,白茅根30 g，冬瓜皮30 g，丹参30 g，茯苓30 g，陈皮9 g，大腹皮15 g，桑皮15 g，生薏苡仁30 g，木瓜15 g，炒决明子30 g，生大黄面3 g冲服。并予降糖、抗凝等对症治疗。随症加减治疗2周后, 24 h尿蛋白定量1 g/24 h, 空腹血糖6.5 mmol/L,餐后2 h血糖8.4 mmol/L,尿素9.2 mmol/L，血肌酐106 μmol/L，血白蛋白35 g/L,24 h入量为1 500～1 800 mL,出量维持1 500～1 600 mL,肾小球滤过率66 mL/min，精神明显好转，体力增加，浮肿消失，食纳好转，肢体麻木等症状明显减轻，大便畅。

按：此方中运用的解毒法并非一般意义上的清热解毒，凡能清除产生内毒的原因或内毒者，即可认为是解毒。徐师认为该患病程日久，痰、湿、热、瘀等毒邪不能及时化解，毒邪随经脉攻冲走窜、波及肾脏，损伤肾络，影响肾络的气血运行和津液的输布，肾用失职，水道不利，至水泛下肢，而水湿内停，气、血、水湿凝聚致使毒浊积蓄体内不得排除，周而复始，恶性循环。治当理血、解毒、利水。益肾利水汤方中桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、丹参等理血为主，多数学者认为其出自清·吴谦的《医宗金鉴》，经笔者考证，其最早出自明·吴崑《医方考》，原方为四物汤加桃仁红花竹沥姜汁方，因未著方源而查找《医方考》问世以前方书未见有著录，后代医家减去竹沥、姜汁二药，改名为“桃红四物汤”而盛行于世，此名最早见于武之望《济阴纲目》，成为调治内、妇、伤、外各科见有瘀血阻滞病症的常用基础方。茺蔚子、泽兰既活血又利水，配合冬瓜皮、大腹皮、桑皮、茯苓等利水之品，相得益彰，蒲公英、紫花地丁、土茯苓、山豆根、白茅根等解毒排浊是治疗瘀毒互结证的常用之药。诸药合用使气血和畅，水湿得利，毒浊排除，疗效显著。

[1] Elif I.Ekinci,George Jerums,Alison Skene,et al.Renal Structure in Normoalbuminuric and Albuminuric Patients With Type 2 Diabetes and Impaired Renal Function[J].Diabete Care,2013,36(11):3620-3636.

[2] Elise Schutte, Hiddo Lambers Heerspink,Helen Lutgers,et al. Serum Bicarbonate and Kidney Disease Progression and Cardiovascular Outcome in Patients With Diabetic Nephropathy:A Post Hoc Analysis of the RENAAL Study and IDNT[J].American Journal of Kidney Diseases,2015,66(3):450-458.

[3] 徐远.印会河对糖尿病的认识及治疗要点[J].山东中医杂志,2000,19(1):40-41.

XU Yuan′s Experience in Treating Diabetic Nephropathy

WANG Si-xuan, WANG Yan-mei, WU Xi-ai, Duan Jun, LI Ai-guo, ZHU Jie, ZHANG Bin, ZHANG Zhi-yuan, XU Yuan

(China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China)

Diabetic nephropathy is one of the microvascular complications of diabetes, which is most common and intractable in clinic. It is the main cause of final stage of renal disease. Professor Xu differed the syndromes of diabetic nephropathy into four patterns, which are damp-heat and blood stagnation, blood stasis due toqideficiency, the Kidney deficiency with blood stasis, interactivity of blood stasis and toxin. Xu′s empirical formula Yishen Lishui Decoction(Decoction of invigorating the Kidney and promoting diuresis) was introduced, in terms of the composition and function mechanism.

Diabetic nephropathy; Famous doctor′s experience; XU Yuan

2016-06-17

2016-11-29

科技部十二五支撑计划(2012BAI29B07)

王思轩(1985-)，女，硕士研究生，主治医师。专业：中西医结合糖尿病及其并发症。

*通讯作者：徐远(1958-)，女，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：中西医结合糖尿病及其并发症。

R587.1;R255.4

A

1002-2392(2017)03-0082-02