陈佳惠 景清荷 宋超 蒋永祥



·临床研究·

两种不同超声乳化方法在援外假性剥脱综合征性白内障手术中的比较研究△

陈佳惠 景清荷 宋超＊蒋永祥

目的 比较援摩洛哥复明手术中，运用倾斜翻转法与超声乳化劈核技术行假性剥脱综合征性白内障(PEXC)超声乳化手术的临床疗效及安全性。方法 摩洛哥塔扎伊本努·巴加医院 PEXC患者30例(30眼)，采用随机数字表法将患者分成2组：倾斜翻转组和超声乳化劈核组，分别采用倾斜翻转法与超声乳化劈核技术完成白内障超声乳化联合人工晶状体(IOL)植入术。比较2组手术前后矫正视力、手术并发症、角膜内皮计数、内皮细胞丢失率和眼压情况。结果 随访1个月。倾斜翻转组和超声乳化劈核组术后第1天角膜水肿、术后矫正视力、后囊膜破裂、眼压比较，差异无统计学意义。术中悬韧带离断倾斜翻转组0眼，超声乳化劈核组5眼，二者比较差异有统计学意义。术后角膜内皮细胞数量、内皮细胞丢失率倾斜翻转组为(1 804±267)个/mm2和(18.15±7.40)%，超声乳化劈核组为(2 007±259)个/mm2和(12.92±3.48)%，2组比较差异有统计学意义。结论 2种方法行PEXC超声乳化吸除比较，超声乳化劈核组的晶状体悬韧带离断较多，倾斜翻转组的角膜内皮损伤相对较大。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：249-251,255)

假性剥脱综合征；白内障；悬韧带；超声乳化

假性剥脱综合征(pseudoexfoliation syndrome，PEX) 是全球性常见疾病，高发于斯堪的纳维亚国家如冰岛、芬兰等。其特征是多部位过度形成细胞外纤维剥脱物质，进行性地累积到眼内和眼外组织中，眼部主要表现为悬韧带与睫状体和晶状体的附着松弛[1-3]。PEX是白内障的高危因素，其白内障发病率高达33%～100%[4]。假性剥脱综合征性白内障(peudoexfoliation syndrome combined cataract，PEXC)患者常合并悬韧带异常，手术难度大，并发症多[5]，极具挑战性。

摩洛哥塔扎地区也是PEXC的高发地区。2016年10月中国国家医疗队在该地区实施白内障复明手术203眼，其中30眼为PEXC。在没有完善的玻璃体切割设备的援外手术中，面对常伴小瞳孔、硬核、悬韧带异常的PEXC患者，采取何种超声乳化方法更加安全、有效？我们分别采用不劈核的倾斜翻转法和囊袋内劈核的超声乳化劈核法进行手术，对2种手术方法的有效性和安全性进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2016年10月在摩洛哥塔扎伊本努·巴加医院手术的PEXC患者30例(30眼)，其中男性19例(19眼)、女性11例(11眼)；年龄60～95岁，平均76.8岁。倾斜翻转组患者术前视力：0.1～0.3者3眼，﹤0.1者12眼；乳化劈核组患者术前视力：0.1～0.3者2眼，﹤0.1者13眼。排除晶状体不全脱位及Ⅴ级核患者。所有患眼术前眼压均<21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 所有患者术前均行裸眼及矫正视力、自然瞳孔及散瞳裂隙灯检查、眼压、眼底检查。

1.2.2 PEXC诊断标准[6-7]患眼晶状体混浊且同时具备以下2项或2项以上临床特征：①瞳孔缘部出现灰白色头皮屑样剥脱物质；②晶状体前囊中央有密集粉尘状灰白色膜样小盘或周边部有锯齿状、花边样灰白色颗粒样混浊环带；③小梁网色素沉着增多，瞳孔缘虹膜色素花边部分或全部脱失。

1.2.3 PEXC核硬度分级 主要根据Emery核硬度分级，Ⅲ级核3眼，Ⅳ级核27眼。

1.2.4 手术方法 采用0.3%爱尔凯因滴眼液表面麻醉。行2.6 mm透明角膜隧道切口，前房注入黏弹剂，5.5～6 mm连续环形撕囊。必要时用台盼蓝前囊膜染色。水分离，使用Laureate超声乳化仪(Alcon公司，美国)。倾斜翻转组采用倾斜翻转超声乳化法[8]，乳化劈核组采用Phaco chop技术[5]超声乳化晶状体核，自动灌吸系统吸出残留皮质，注入黏弹剂，植入折叠式IOL，彻底清除前房内及IOL后黏弹剂，BSS形成前房，水密切口。

1.2.5 术后观察 随访1个月，观察术后矫正视力、眼前节情况、角膜内皮细胞计数及角膜内皮细胞丢失率、术中及术后并发症和术后眼压。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。患者手术前后不同视力眼数分布差异及术后不同程度角膜水肿眼数分布差异采用Kruskal-Wallis检验；2组间后囊膜破裂、悬韧带离断差异比较采用χ2检验；2组间患者角膜内皮细胞计数和丢失率差异及手术前后不同眼压差异比较采用成组设计t检验。以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力 2组患者术前最佳矫正视力眼数分布比较，差异无统计学意义(χ2=0.232，P>0.05)。术后最佳矫正视力，倾斜翻转组：>0.5者2眼，0.3～0.5者5眼，0.1～0.3者4眼，﹤0.1者4眼；超声乳化劈核组：>0.5者3眼，0.3～0.5者4眼，0.1～0.3者5眼，﹤0.1者3眼。2组患者术后矫正视力眼数分布比较，差异无统计学意义(χ2=0.104，P>0.05)。

2.2 晶状体囊袋并发症 术中发生后囊膜破裂倾斜翻转组1眼，乳化劈核组3眼，2组比较差异无统计学意义(χ2=1.154，P>0.05)。术中发生晶状体悬韧带离断倾斜翻转组0眼，乳化劈核组5眼，其中离断<90°者4眼，均植入IOL；离断90°～180°者1眼,未植入IOL。2组比较差异有统计学意义(χ2=6.000，P<0.05)。

2.3 角膜水肿情况 按照Kausar等[9]标准对术后角膜水肿和混浊程度进行分级，2组患者术后第1天大部分出现不同程度的角膜水肿。倾斜翻转组：1级7眼，2级6眼，3级2眼；乳化劈核组：0级1眼，1级10眼，2级3眼，3级1眼，差异无统计学意义(χ2=2.441，P>0.05)。

2.4 角膜内皮细胞情况 术前倾斜翻转组与乳化劈核组角膜内皮细胞数量分别为(2193±169)个/mm2和(2302±270)个/mm2，差异无统计学意义(t=-1.437 4，P>0.05)；术后1个月，倾斜翻转组与乳化劈核组角膜内皮细胞数量分别为(1804±267)个/mm2和(2007±259)个/mm2，差异有统计学意义(t=-2.286 5，P<0.05)；术后角膜内皮细胞丢失率倾斜翻转组与乳化劈核组分别为(18.15±7.40)%和(12.92±3.48)%，差异有统计学意义(t=2.550 2 ，P<0.05)。2.5 眼压 倾斜翻转组术前平均眼压为(16.38±3.12)mmHg，乳化劈核组为(16.61±3.62)mmHg，差异无统计学意义(t=-0.1859，P>0.05)。术后1个月倾斜翻转组平均眼压为(15.46±3.52)mmHg，乳化劈核组为(15.03±3.38)mmHg，差异无统计学意义(t=0.320 4，P>0.05)。

3 讨论

PEX是一种与年龄相关的全身性细胞外基质疾病,其纤维剥脱物质沉积在眼部，主要表现为青光眼、白内障和悬韧带病变。PEX悬韧带病变具有特征性，纤维剥脱物质包裹悬韧带如结霜样外观。悬韧带纤维一端因大量的纤维剥脱物质插入而与睫状上皮基底膜分隔，另一端由于赤道前纤维剥脱物质插入而与晶状体囊膜分隔，因此悬韧带非常松弛和脆弱[1,3]。松弛和脆弱的悬韧带在白内障术中易断裂而发生晶状体不全脱位、后囊破裂、玻璃体脱出，术后易发生前囊收缩综合征、IOL移位等并发症[5,10]。因此，PEXC手术风险远大于常规白内障手术。

援外手术一般没有大量的虹膜拉钩或囊袋张力环储备，同时也缺乏后段玻璃体切割设备，而患者的经济情况往往较差，就诊时大部分患者已是PEXC晚期，核非常坚硬。此时行手术治疗，晶状体悬韧带离断、后囊破裂、玻璃体脱出和IOL移位的发生率较高。此种条件下，采取何种超乳方法更加安全、有效？我们对不劈核的倾斜翻转法和囊袋内劈核的乳化劈核法进行有效性和安全性比较。PEXC患者行超声乳化手术的过程中，从不同方向进行劈核均有可能发生晶状体悬韧带离断，从而导致晶状体不全脱位、玻璃体脱出等。相对于刻槽或分核技术，囊袋内劈核技术施加在晶状体悬韧带上的压力更小，水平乳化劈核在做刻蚀埋入时,超声乳化头埋入晶状体内由切口方向往前行进，劈核时,超声乳化头固定核不动,同时劈核钩向核中央移动, 使施加在悬韧带上的力互相中和[5]，对悬韧带的影响相对较小，但超乳过程中刻蚀或转核尤其是硬核操作不当仍会对悬韧带造成一定的压力；而倾斜翻转法先利用水分离或劈核勾将晶状体核赤道部倾斜翘出或旋转出囊袋，依靠辅助器械在虹膜或撕囊口平面固定晶状体，逐步蚕蚀乳化取出晶状体核[8]。相对于乳化劈核法, 倾斜翻转法对后囊悬韧带隔的影响较小。本研究也证实倾斜翻转法引起术中晶状体悬韧带断裂的机会明显小于乳化劈核法，差异有统计学意义。另外，倾斜翻转法对于后囊破裂的发生率也低于乳化劈核法，但差异无统计学意义。

不可否认，倾斜翻转法虽然后囊悬韧带隔的并发症要少于乳化劈核法，但其操作平面比较靠近角膜内皮面，散落的核块和超声能量对角膜内皮细胞的损伤相对较大，需要术者有很好的超声乳化经验和前房空间把握能力。本研究中倾斜翻转法虽然术后第1天角膜水肿和乳化劈核组相比差异无统计学意义，但术后角膜内皮细胞计数及丢失率均高于乳化劈核法。因此，对于角膜内皮细胞功能较差或浅前房的患者，尽量避免使用或在软壳技术下谨慎使用倾斜翻转法。

PEXC是进展性病变，越到后期其瞳孔更不易散大、核越硬、悬韧带更脆弱。因此，术前识别悬韧带病变非常重要。一般认为前房过浅或过深、高龄、硬核、瞳孔散不大是PEXC伴有悬韧带病变的高危因素[10-11]。仔细的散瞳检查也许会发现虹膜与晶状体前表面的间隙增宽、核偏心、局部虹膜震颤、晶状体震颤，周边注视时发现晶状体赤道部是较为直接的晶状体悬韧带病变证据。术前超声生物显微镜或眼前节光学相干层析成像有助于发现悬韧带病变是否存在及病变程度[12]。眼轴正常但前房过浅或晶状体向下方脱位往往预示较为严重或重力影响下360°悬韧带的病变，需谨慎应对。

此外，小瞳孔和撕囊也是手术成功的关键。本组患者瞳孔充分散大5眼，中度散大9眼，小瞳孔16眼。小瞳孔较为理想的处理方法是虹膜拉钩，但援外手术受条件限制，虹膜拉钩储备较少。我们先用1∶10 000～50 000的肾上腺素稀释液进行前房冲洗散瞳。如无效，选择性使用多点半宽度括约肌切开术来扩大瞳孔。理想的瞳孔扩大能提高撕囊的成功率，硬核PEXC的理想撕囊口是6 mm大小，尤其是使用倾斜翻转法的手术中。晶状体混浊明显的患者用台盼蓝染色可提高撕囊成功率。

综上所述，倾斜翻转法和乳化劈核法均能安全、有效地实施PEXC超声乳化吸除，乳化劈核组悬韧带离断较多，而倾斜翻转组角膜内皮损伤相对较大，术者应根据患者的眼部具体情况加以灵活应用。

志谢 国家医疗队赵培泉教授、张宇燕主任医师、李青松主任医师在病例提供及手术中给予的无私帮助！

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(本文编辑 诸静英)

A comparative study of two different phacoemulsification methods in surgery of pseudoexfoliation syndrome combined with cataract in foreign aid

CHEN Jia-hui, JING Qing-he, SONG Chao＊, JIANG Yong-xiang.

Department of Ophthalmology, Eye Ear Nose and Troat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China

JIANG Yong-xiang, Email:yongxiang_jiang@163.com

Objective To compare the clinical efficacy and safety of two phacoemulsification methods: tilt-flip technique and phaco-chop technique, in patients of pseudoexfoliation syndrome combined with cataract (PEXC) in Morocco. Methods Using the random number table, 30 PEXC patients (30 eyes) were randomly divided into two groups including the tilt-flip group and the phaco-chop group. All of the patients had undergone phacoemulsification and intraocular lens (IOL) implantation. Preoperative and postoperative corrected visual acuity, operative complications, corneal endothelial cell counting, endothelial cell loss rate and intraocular pressure between the two groups were evaluated. Results The follow-up time was one month. There was no statistically significant difference between the two groups in postoperative corneal edema in the first day, postoperative corrected visual acuity, posterior capsular rupture and intraocular pressure. Intraoperative zonular dialysis was not found in the tilt-flip group, where as 5 eyes had zonular dialysis in the phaco-chop group. The difference between the two groups was statistically significant. The postoperative corneal endothelium cell counting was (1 804±267)/mm2in the tilt-flip group and (2 007±259)/mm2in the phaco-chop group. The endothelial cell loss rate was (18.15±7.40)% in the tilt-flip group and (12.92±3.48)% in the phaco-chop group. Both of them had significant differences between the two groups. Conclusions Comparing the two methods in the phacoemulsification for patients with PEXC, the complication of zonular dialysis is more common in the phaco-chop group, while the injury of corneal endothelial cell is relatively serious in the tilt-flip group. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:249-251,255)

Pseudoexfoliation syndrome; Cataract; Zonule; Phacoemulsification

国家自然科学基金联合基金 (U1503124)；新疆少数民族科技人才特殊培养计划(201423116)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031；＊上海浦东新区公利医院眼科 上海 200135

蒋永祥、宋超为上海赴摩洛哥塔扎伊本努·巴加医院的“援摩”医师

蒋永祥(Email: yongxiang_jiang@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.006

2017-02-21)