朱家德，刘盛审校

· 综述 ·

肺动脉内膜剥脱术的远期预后

朱家德1，刘盛1审校

肺动脉内膜剥脱术（PEA）作为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）主要治疗方式，能显著改善这一类患者术后肺动脉压力（PAP）、肺血管阻力（PVR）等主要血流动力学参数从而改善患者右心功能、活动耐量并延长患者寿命。目前已有多家心血管病中心对PEA术后远期结果进行报道但尚无相关研究对其远期结果进行全面总结，本文拟对PEA术后远期血流动力学改善情况、远期生存质量以及远期生存相关危险因素进行综述。

1 远期结果

PEA术后由于右心后负荷降低，心脏结构逐渐恢复至正常生理水平，右心收缩功能逐渐改善，但远期观察中仍存在部分患者存在三尖瓣中量以上反流、持续性肺动脉高压等血流动力学改善不良事件发生。

肺动脉内膜剥脱术后由于右心后负荷得到即刻缓解,右心结构重塑心脏结构重塑改变明显，主要表现为右心大小迅速减小，室间隔左移改善，左室舒张末期容积增加以及三尖瓣返流明显改善[1]，在对这类患者术后超声及右心导管检查的中长期随访结果也表现为右心结构较术前明显改善，随着肺动脉压力解除肺血流能更加充分灌注入末梢肺血管床,肺动脉干直径、右心室大小及肺血管阻力较术前明显降低[2]。术后5～10年随着右心后负荷改善右心室心肌细胞逐渐恢复正常收缩功能,右心收缩能力增强,术后磁共振随访结果证明了术后长期右心室肺动脉收缩偶联改善，右心收缩末心搏指数（ESVi）、舒张末心搏指数（EDVi）均有显著改善[3]。

部分患者术后可能出现持续性肺动脉高压或肺动脉高压复发，不同中心术后出现持续性肺动脉高压可能性不同，一般在10%～35%间[4-6]。30%左右的患者可能发生三尖瓣中量及以上反流，主要见于Ⅲ型和Ⅳ型的患者，术后三尖瓣反流的存在会导致右房进一步扩张，房颤发生概率是术后三尖瓣反流消失或微量残余反流患者的12倍。需要注意的是，术后三尖瓣反流的发生与术前三尖瓣瓣环直径、三尖瓣瓣叶异常活动等并无明显相关关系[7]。

2 远期生存质量

尽管PEA术后患者血流动力学改善明显，但术后呼吸功能以及活动耐量的恢复存在明显的时间滞后性[8-10]，一方面由于PEA手术对患者本身打击较大，术后恢复往往需要2个月甚至更长的时间，此外，尽管术中对肺动脉血栓及增厚内膜进行了充分剥脱，术后肺血管仍然可能出现反复血栓形成、肺血管应激性收缩导致肺动脉压力反复，右心室由于长期肺动脉高压导致的收缩功能受损也需要较长的时间恢复以保证良好的右心室肺动脉收缩偶联，因此在术后1年内患者呼吸功能及活动耐量往往改善不甚明显，但在术后1～5年左右的远期随访中呼吸功能及活动耐量可发生显著改善[8]。主要表现在术后右心室收缩功能、肺弥散功能、肺血气交换能力长期随访中的显著改善。术后影响右心功能改善的因素包括[11]：①肺血管顺应性改善不佳；②运动时肺血管反应性异常；③右心肺动脉收缩偶联异常。

美国157例连续病例报道[8]术后患者呼吸功能参数的改变存在明显滞后性，术后3月内患者CO弥散系数甚至存在轻微降低，术后1～4年左右时间CO弥散系数以及肺容量才逐渐改善。提示PEA术后呼吸弥散功能的恢复是一个渐进过程，术后短期内恢复往往较差，但长期随访结果提示呼吸弥散功能改善显著。Surie等[9]将右室每搏量指数（SVI）作为患者术后右心功能主要指标。研究发现SVI在术后1年左右才逐渐提高，随着随访时间延长SVI的提高，术后1年后患者运动耐量恢复十分明显。Tanabe等[10]报道术后短期内患者气体交换能力并无明显改善，而在术后6～24个月时气体交换能力才发生明显改善。

综合最近国内外文献报道，总结术后长期运动耐量、右心功能改善不明显的患者多见于以下几种情况：①肺动脉反应性异常的患者在运动时可伴随PVR增高，从而降低肺血管顺应性从而使患者运动受限[11]；②术后肺血管顺应性（定义为肺血管每搏量与收缩压力的比值）＜2.0 ml/mmHg的患者其心功能恢复往往困难，经常伴随右心室形态以及右心室功能恢复较慢[12]；③右心肺动脉收缩耦联不佳的患者[13]。

3 远期生存率结果

目前国际多中心PEA术后远期结果鲜有报道，主要远期随访结果报道来源于欧洲、美国以及日本，随着手术经验积累，各国PEA术后远期生存率结果不断提高，这一点与UCSD 1500例连续队列分析得出PEA存在明显学习曲线的结论相一致（MR：5.2% n=1000 vs. 2.2% n=500，P＜0.01）[14]。

欧洲国家PEA术后长期结果不断提高[8,15]，2008～2011年报道5～8年长期生存率在85%～90%之间。美国自2009年始PEA术后5年生存率维持在90%左右[16]，日本从2006年～2014年PEA术后5年生存率从84%提高至94%[17,18]。

4 远期生存率危险因素分析

影响患者远期生存的最主要危险因素为术后持续性肺动脉高压的发生[18-20]，其他危险因素包括：①肺血管NO反应性不佳[26]；②术后心功能较差[8,28]；③特殊合并症[27]。

4.1 术后持续性肺动脉高压与远期预后持续性肺动脉高压已被多个研究证实为PEA术后远期死亡的最主要危险因素。术后PVR＞500达因的5年、10年死亡率及不良事件发生率均显著高于PVR＜500达因组的患者[18-20]。持续PAH肺动脉压力的阈值尚存在争议，一般定义为术后1年内复查结果提示mPAP＞25 mmHg，和（或）PVR＞400达因。持续性肺动脉高压发生机制尚无定论，其可能因为这类患者肺动脉血栓及内膜增厚部位不仅仅包括肺血管近段还存在肺亚段以上位置的血栓堵塞，这一部位的血栓及增厚内膜在术中无法触及因此不能充分剥脱，此外，部分患者还可能存在远端肺血管原发性肺动脉高压病理改变或机化改变等[19-20]。

持续肺动脉高压并非术后长期预后不良的根本原因，而是术后远期预后较差的直接原因。临床上最常见UCSDⅢ-Ⅳ型的外周型CTEPH患者[19]其因血栓部位较远剥脱困难而导致残留肺高压。此外，女性患者更容易出现外周型CTEPH病变因此更容易发生术后持续性PAH[22]。因此外周型CTEPH患者需谨慎进行手术。若外周血栓量过少而考虑术后 PVR降低＜50%时不建议建议进行手术[21]，日本Ogino等[23]建议对于远端型重度肺动脉高压患者进行三尖瓣环成形术可以有效降低术后三尖瓣大量返流的发生从而减少术后持续PAH的可能。

持续性PAH的患者提倡通过靶向药物干预及球囊扩张术作为术后补充手段进一步降低肺动脉压力，随着肺动脉压力进一步降低，右心后负荷能获得进一步改善从而有利于右心功能的恢复，此外末梢肺血管扩张与肺血管床充盈有利于患者获得更好的V/Q比值从而改善通气。314例大型前瞻性病例分析研究发现持续性PAH患者通过术后接受肺血管靶向药物治疗其5年生存率与非持续性肺动脉高压组无明显异常[16]。利奥西胍、吸入伊洛前列素的使用可明显改善持续PAH，降低右心后负荷，从而改善心脏血流动力学结果，获得更好的心脏收缩功能[24,25]。目前尚无内皮素受体拮抗剂及PDEI5类药物对于术后出现持续性PAH患者远期应用的循证医学证据。球囊扩张术作为术后持续性PAH干预手段的效果已被日本多个中心证实，其可改善这一类患者生存质量并可能延长远期生存[4,17]。

4.2 其他可能的影响因素其他可能影响PEA术后远期结果的因素可能还包括①肺血管反应性异常；②特殊合并症；③术前心衰标记物升高；④术后3月内心功能改善情况。

肺血管反应性指肺血管对NO吸入后的反应程度，Skoro-Sajer[26]报道反应性较好组长期生存率结果明显优于反应性较差组（△mPAP改变＜10.4%）。术前伴随有脾脏切除、永久性静脉内植入装置、风湿免疫性疾病等临床因素的患者往往更容易发生持续PAH且远期预后更差[27]。术前血浆BNP＞48.5 pmol/L的患者术后56%发生持续性肺动脉高压，17%发生围术期死亡，BNP可以作为预测PEA术后远期结果的重要参数[28]。此外，术后3月内心功能较差的患者远期存活概率明显低于术后3月内心功能Ⅰ-Ⅱ级的患者[8]。

5 结语

肺动脉内膜剥脱术作为CTEPH患者治疗金标准能明显改善该类患者远期预后，日本及欧美国家报道PEA术后5年生存率在85%～95%间。术后超声、磁共振远期结果提示该类患者血流动力学参数、心脏结构及心脏收缩功能在远期随访中较术前仍有明显改善，术后呼吸功能、活动耐量可能在术后1年左右才开始发生明显改善，存在明显时间滞后性。PEA术后远期生存的主要影响因素包括：①持续性PAH；②肺血管反应性较差；③术前合并脾脏切除、永久性静脉内植入装置、风湿免疫性疾病等伴随因素；④术前BNP＞48.5 pmol/L；⑤术后3月内心功能改善不明显。其中术后持续性肺动脉高压是患者远期预后不佳的最主要危险因素，多见于外周型CTEPH病变、术中栓塞清除不充分、肺顺应性改变异常的患者，对出现持续性PAH患者进行肺血管靶向药物治疗以及肺血管球囊扩张术可以明显改善该类患者临床症状从而利于延长持续性肺动脉高压患者远期存活及生存质量。

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本文编辑：张灵

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