潘慧仙 诸靖宇 李军华 王彦彬 李瑞鹏 楼扬锋

中老年女性复杂性尿路感染的病原学特点

潘慧仙 诸靖宇 李军华 王彦彬 李瑞鹏 楼扬锋

目的 了解中老年女性复杂性尿路感染的复杂病因及病原学特点，为提高临床诊断准确性、合理选择抗生素提供依据。方法 选择344例中老年女性复杂性尿路感染患者为研究对象，其中332例中段尿培养阳性；对其复杂病因、菌群分布、耐药性及治疗效果进行分析。 结果 344例中老年女性复杂性尿路感染患者的复杂病因以糖尿病（49.1%）、尿路结石（25.0%）为主；其中合并2种及以上复杂病因的占25.3%。332份尿培养阳性标本中，病原菌以大肠埃希菌（48.8%）、肺炎克雷伯杆菌（11.1%）和屎肠球菌（10.8%）为主。对162株大肠埃希菌进行药敏试验，发现它们对氨苄西林（89.5%）、喹诺酮类（74.7%）及头孢菌素类（73.4%）等抗生素的耐药性较高。根据药敏试验结果予合适的抗生素治疗，总有效率为90.0%。 结论 中老年女性复杂性尿路感染的病原菌以大肠埃希菌为主，且耐药菌株不断增加。建议及时检测并根据病原菌种类及其耐药情况合理用药，以提高治疗效果。

复杂性尿路感染 中老年 女性 致病菌

复杂性尿路感染（complicated urinary tract infection，cUTI）是指合并有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱-输尿管反流等结构或功能异常的泌尿道感染[1]。为了解中老年女性cUTI的病原菌分布及耐药情况，并探索其合理用药方案，笔者选择本院近4年来收治的344例中老年女性cUTI患者，并对复杂病因、病原菌及治疗体会分析如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2012年10月至2016年10月收治的344例中老年女性cUTI患者为研究对象，年龄50～ 89（71.3±10.7）岁；尿培养阳性332例。cUTI是尿路感染同时伴有获得感染或治疗失败风险的合并疾病[2]；其诊断标准为尿培养阳性且合并以下至少1个致病因素：（1）尿路器质性梗阻，如结石、肿瘤梗阻等；（2）功能性梗阻，如膀胱-输尿管反流、神经源性膀胱、尿路有异物（支架、导尿管）存在；（3）合并肾实质病变，如糖尿病肾病、多囊肾等[3]。

1.2 方法

1.2.1 细菌培养及药敏试验 取清洁中段尿标本进行细菌培养，培养阳性者同时行药敏试验（使用的抗生素主要有哌拉西林/他唑巴坦、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、亚胺培南、呋喃妥因等），标准参照全国临床检验操作规程。

1.2.2 治疗方法 予对症治疗，如解除下尿路梗阻、控制血糖等；根据药敏试验结果选择敏感的抗生素治疗3～6周。

1.2.3 疗效判定[4]（1）显效：临床症状及体征基本消失，中段尿培养阴性，尿常规正常；（2）有效：临床症状及体征明显好转，中段尿培养阴性，尿WBC或RBC下降50%；（3）无效：临床症状及体征无明显变化甚至加重，中段尿培养阳性，尿常规异常。

2 结果

2.1 复杂病因分析 344例中老年女性cUTI患者的复杂病因以糖尿病（49.1%）、尿路结石（25.0%）为主；其中合并2种及以上复杂病因的占25.3%（87/344）。具体为糖尿病169例（49.1%）、尿路结石86例（25.0%）、合并神经性膀胱炎46例（13.4%）、膀胱出口梗阻33例（9.6%）、尿路畸形17例（4.9%）、截瘫16例（4.7%）、盆腔肿瘤术后并发的神经源性膀胱15例（4.4%）、合并肾病11例（3.2%）、宫颈癌性放化疗术后8例（2.3%）。

2.2 病原菌分布 332份尿培养阳性标本中，病原菌以大肠埃希菌（162份，48.8%）、肺炎克雷伯杆菌（37份，11.1%）和屎肠球菌（36份，10.8%）为主，其次为其他34份（9.8%）、奇异变形杆菌23份（6.9%）、粪肠球菌16份（4.8%）、铜绿假单胞菌14份（4.2%）、表皮葡萄球菌3份（0.9%）、阴沟肠球菌3份（0.9%）、真菌3份（0.9%）、鲍曼不动菌1份（0.3%）。

2.3 大肠埃希菌的耐药特点 中老年女性cUTI患者的大部分病原菌对抗生素存在耐药性，如大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属、假单孢菌属、沙雷菌属等；此外，肠球菌及表皮葡萄球菌的感染率有所增加，混合感染及真菌感染率亦较高。对162株大肠埃希菌进行药敏试验，发现它们对氨苄西林（145株，89.5%）、喹诺酮类（121株，74.7%）及头孢菌素类（119株，73.4%）等抗生素的耐药性较高，其次对呋喃妥因（21株、12.9%）、哌拉西林/他唑巴坦（12株，7.4%）、厄他培南（8株，4.9%）、替加环素（8株，4.9%）、阿米卡星（6株，3.7%）、亚胺培南（3株，1.9%）等抗生素耐药。

2.4 治疗效果 根据药敏试验结果，对332例尿培养阳性患者予合适的抗生素治疗。显效194例（58.4%），有效105例（31.6%），无效33例（10.0%）；合理选择抗生素治疗中老年cUTI的总有效率为90.0%（299/332）。

3 讨论

中老年女性cUTI高危因素包括糖尿病、高龄、女性、截瘫及生理因素[5-7]。随着年龄增长，人体脏器结构及代谢调节会发生改变，肾功能出现渐进性下降且肾血流量减少、肾小球滤过率下降、浓缩稀释功能减退。其次，中老年女性雌激素水平下降会改变阴道菌群，可能增加细胞表面细菌受体的密度、细胞黏附的活性，有利于阴道细菌定植。第三，女性尿道短、宽、直，尿道口与肛门、阴道接近，因此周围细菌易进入尿道、膀胱或上行直达肾脏，从而引起上尿路感染。第四，中老年患者免疫反应能力明显下降，不能对感染等应激因素作出及时反应。此外，糖尿病、高血压、营养不良、长期卧床以及因病服用多种药物等因素易引起感染，导致肾实质损害。可见，中老年女性存在许多不易纠正的局部因素及整体因素，这些因素构成了cUTI缠绵难愈的病理及生理基础。随着近年来抗生素的普遍应用，细菌的耐药性迅速增加。有研究表明cUTI致病因素相对复杂，使得抗生素治疗效果不理想，甚至有些感染患者中断治疗[8]。因此，治疗cUTI前行中段尿培养及药敏试验十分必要，以帮助了解病原菌的种类及耐药性，为疾病诊断和抗生素的选择提供参考依据。

本组332份尿培养阳性标本的主要病原菌为大肠埃希菌，其耐药性较高，部分为多重耐药。当尿培养阴性或没有条件尿培养时，亚胺培南、阿米卡星、头孢他定和阿莫西林克拉维酸可作为住院cUTI患者的经验用药，而喹诺酮类药物不宜作为经验用药。同时，根据药敏试验结果调整抗生素，对尿路梗阻者及时解除梗阻。此外，葡萄球菌、屎肠球菌的感染率上升较快且对抗生素有较高的耐药性，是反复发作和医源性尿路感染的主要致病菌，应引起重视。由于强效抗生素的大量使用，二重感染率也在不断上升[9]，而cUTI细菌种类多且耐药性较高，因此在选择合适的抗生素治疗时，还应对导致泌尿系统结构或功能异常、诱发尿路感染的潜在因素进行对症治疗。

综上所述，对于中老年女性cUTI的临床治疗，首先要全面了解与治疗感染发生的复杂病因，并根据药敏试验结果合理选择抗生素；其次予有效、足量、足疗程的抗感染治疗，必要时予以长程抑菌治疗；最后予提高机体免疫力、调整内分泌状态等的综合治疗。

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（本文编辑：陈丹）

《浙江医学》对图表的要求

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本刊编辑部

Pathogenic characteristics of complicated urinary tract infections in middle and old aged women

PAN Huixian,ZHU Jingyu,LI Junhua,et al.Department of Urology,Hangzhou Third People's Hospital,Hangzhou 310009,China

Complicated urinary tract infectio Elderly Women Pathogenic bacteria

2017-02-22）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2017-345

杭州市卫生计生科技计划一般项目（2015A20）；杭州市医学重点专科专病项目（20150733Q30）

310009 杭州市第三人民医院泌尿外科

诸靖宇，E-mail：zjyurology@163.com

【 Abstract】 Objective To investigate the pathogenic characteristics of complicated urinary tract infections in elderly women. Methods Three hundred and forty four female patients aged 50-89(71.3±10.7)years with complicated urinary tract infection were enrolled in the study;the middle urine culture was positive in all patients.The comorbidities,flora distribution,drug resistance and treatment effects of patients were analyzed.Results The most common comorbidity in this group of patients was diabetes mellitus(49.1%),followed by urinary calculi(25.0%),and 25.3%of patients had two or more than two comorbidities.In 332 urine culture positive specimens,Escherichia coli(48.8%),Klebsiella pneumoniae(11.1%)and Enterococcus faecium(10.8%) were the main pathogens.The antimicrobial susceptibility test of 162 strains of Escherichia coli showed that it was resistant to ampicillin(89.5%),quinolones(74.7%)and cephalosporins(73.4%).The overall efficacy rate of antibiotic therapy selected according to susceptibility test was 90.0%. Conclusion To improve the therapeutic effect for middle and old aged women with complicated urinary infection,it is necessary to timely perform susceptibility test and to rationally administrate antibiotics based on the testing results.