刘美 刘梅林



·综述·

2016年老年心血管领域进展

刘美 刘梅林

老年； 心血管； 高血压； 冠心病；

2016年心血管领域公布了多个临床研究结果和指南的更新，为老年心血管疾病的诊治提供了参考和依据。以下对2016年老年心血管领域进展进行综述。

1 高血压领域

老年患者的降压目标值仍然存在争议。基于2015年收缩期血压干预试验(SPRINT)结果[1]，2016年加拿大高血压教育计划发布《高血压指南：血压的测量、诊断、风险评估、预防和治疗》[2]建议对年龄≥50岁、收缩压≥130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)心血管病高危患者，应考虑降压治疗，收缩压目标值为≤120 mmHg；但继续坚持一般高血压患者的降压目标值为<140/90 mmHg，年龄≥80岁高血压患者的收缩压目标值为<150 mmHg。2016年发布HOPE-3研究[3]显示，对于女性>60岁或男性>55岁、无心血管疾病的中危患者(平均基线血压为138.1/81.9 mmHg)，降压治疗不能降低主要复合终点事件风险；血压水平低于140/90 mmHg患者，常规应用降压药物治疗不能带来明显获益，主要治疗措施应是生活方式干预。《Lancet》杂志于2016年10月发表了CLARIFY注册研究[4]，入选22 672例稳定性冠心病患者，平均年龄为65.2岁，降压治疗后血压和心血管结局间的关系分析显示，冠心病合并高血压患者的收缩压<120 mmHg、舒张压<70 mmHg时，发生不良心血管事件的风险增加。提示老年冠心病患者的降压治疗应采取谨慎态度，不应过分追究低目标值。

《2016年欧洲心血管疾病预防临床实践指南》[5]提出：年龄>60岁、收缩压≥160 mmHg的患者，提出将收缩压降至140～150 mmHg；年龄>80岁、收缩压≥160 mmHg的患者，若身体和精神状态良好，提出将收缩压降至140～150 mmHg。

2 血脂管理领域

既往多项临床研究结果显示，老年心血管疾病患者通过调脂治疗显著获益。HOPE-3研究[3]的降脂治疗结果显示，对于女性>60岁或男性>55岁、未合并心血管疾病的中等程度心血管风险水平的受试者，应用瑞舒伐他汀10 mg，每日1次可以显著降低主要复合终点事件发生率，进一步证实了他汀类药物在老年心血管病一级预防中的地位。GLAGOV研究[6]纳入968例冠状动脉粥样硬化患者，平均年龄为(59.8±9.2)岁，结果证明他汀类药物联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK-9)抑制剂将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降至1.0 mmol/L(40 mg/dl)以下可逆转冠状动脉斑块，为老年患者降低LDL-C抑制动脉粥样硬化发生发展提供了有利证据。

他汀类药物在老年患者中运用的安全性值得重视。随机对照试验中，与他汀类药物相关肌病发生率为1.5%～5.0%[7]，中老年患者因肌肉不良反应不耐受他汀的比率可能更高。GAUSS-3试验[8]纳入18～80岁、因服用他汀类有肌肉不良反应而不能耐受的高胆固醇患者511例，平均年龄60.7岁，结果表明PCSK9抑制剂依伏库单抗(Evolocumab)可明显减低LDL-C水平，且效果优于依折麦布，为他汀类药物不耐受的老年患者提供了新的降脂选择。《2016年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)/欧洲动脉粥样硬化学会(European Atherosclerosis Society，EAS)血脂异常管理指南》推荐，对于他汀类药物不耐受或存在他汀类药物禁忌的患者，PCSK-9可单用或与依折麦布联用[9]。

关于高龄老年患者调脂治疗的临床证据仍然有限。《2016年ESC/EAS血脂异常管理指南》[9]指出，由于老年患者常合并多种慢性疾病、多种药物同服，应关注他汀类药物与其他药物相互作用导致不良反应增加，包括肌痛、肌病、横纹肌溶解等；建议以小剂量起始使用他汀类药物，并根据治疗效果谨慎加量以达到LDL-C目标水平。《2016中国成人血脂异常防治指南》[10]指出：高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益；年龄≥80岁的老年患者因存在不同程度肝肾功能减退，调脂药物剂量选择要个体化，建议监测肝肾功能和肌酶；因尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目标的随机-对照研究，对高龄老年患者他汀类药物治疗的靶目标未做特别推荐。

3 冠心病领域

2016年美国心脏病学会(American College of Cardiology, ACC)与美国心脏协会(American Heart Association, AHA)发布了冠心病患者双联抗血小板治疗(double anti-platelet therapy, DAPT)疗程指南更新，指南推荐稳定性冠心病患者，特别是出血高危患者可以缩短DAPT疗程：在使用阿司匹林基础上，置入药物洗脱支架(drug-eluting stent, DES)后联用P2Y12抑制药的疗程可缩短至6个月，置入裸金属支架(bare metal stent, BMS)后联用P2Y12抑制药疗程可缩短至1个月；此外，有明确证据显示普拉格雷可增加年龄>75岁的老年患者、低体重患者的出血风险，故指南不推荐这类人群应用普拉格雷[11]。

老年冠心病患者常合并多种疾病，冠状动脉病变严重而复杂，虽然介入治疗即刻成功率与年轻者相仿，但近期及远期主要不良心脏事件发生率高，故进行介入治疗前，应全面合理的评估[12]。由于现有临床试验中老年患者群代表性不足，针对目前指南在老年患者冠心病管理方面的知识缺口，AHA联合ACC、美国老年病学会(American Geriatrics Society，AGS)发布《老年人心血管病管理知识缺口的科学声明》[13]建议：对老年急性冠状动脉综合征患者，评价保守治疗及积极治疗的风险与获益，建立危险评估工具从而筛查可从积极干预中获益的老年患者；对初次接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)老年患者，对比DES与BMS的长期预后；根据年龄相关的血小板、凝血功能的变化和不同疾病状态，对比不同抗栓方案的疗效、获益和风险。

4 心房颤动(房颤)抗栓治疗

房颤为增龄性疾病，房颤相关的血栓栓塞性疾病严重影响老年患者生存和生活质量[14]。大量证据表明，老年房颤患者卒中风险增高，通过抗凝治疗显著获益[15]。《2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》[16]优先推荐新型口服抗凝药(NOAC)用于房颤卒中预防，该指南建议冠心病合并房颤患者使用双联或三联治疗时，应权衡冠状动脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间。此外，部分研究探讨房颤合并冠心病患者的治疗策略选择。联合应用抗凝和抗血小板药物的出血风险显著增高，尤其是高龄患者[17]。2016年AHA会上公布了PIONEER AF-PCI研究[18]，这项随机、开放、对照、多中心研究纳入2124例成年非瓣膜性房颤、曾进行PCI术的患者，平均年龄69.9～70.4岁，其中年龄≥65岁患者占73.6%，年龄≥75岁患者占34.3%。在历时12个月的随机治疗后结果显示，与传统的三联治疗[维生素K拮抗剂(VKA)+DAPT]相比，利伐沙班联合P2Y12抑制药或联合DAPT治疗临床显著出血风险降低，而心血管死亡/心肌梗死/卒中发生率无明显差异。因此，对于合并非瓣膜病性房颤、曾行PCI术的老年患者，利伐沙班联合P2Y12抑制药或联合DAPT是可选择的抗栓方案。

对于75岁甚至85岁以上的高龄患者，出血和血栓风险同时增高[19]，临床研究证据有限，应根据患者具体情况在密切监测中谨慎确定和调整抗栓治疗方案，不宜简单套用一般成年人的治疗原则。AHA科学声明建议评估现有栓塞及出血评分系统在老年患者中的价值，改良老年患者栓塞及出血并发症预测模型，确定适合老年患者的抗凝标准[13]。

5 心力衰竭领域

增龄对心力衰竭的发生具有重要作用。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)是近年来受到广泛关注的新型抗心衰药物。PARADIGM-HF试验[20]显示，在经严格筛选的心脏射血分数下降的心力衰竭(HFrEF)患者中，复方制剂沙库必曲/缬沙坦(LCZ696)97/103 mg、每日2次较依那普利10 mg、每日2次能显著降低心力衰竭住院率、心血管死亡和全因死亡。《2016年ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[21]指出，对于经血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)、β阻滞药和醛固酮受体拮抗剂(MRA)最佳治疗仍有症状的HFrEF患者，推荐沙库必曲/缬沙坦替代ACEI以进一步降低心力衰竭住院和死亡风险。此外，需要关注该药的不良反应，症状性低血压在≥75岁的受试者中发生率高达18%，还需警惕该药引起血管神经性水肿以及加速淀粉样物质脑内沉积的风险。对于窦性心律、左心室射血分数(left ventricle ejection fraction，LVEF)≤35%的症状性心力衰竭患者，当有β阻滞药使用禁忌或使用最大耐受剂量的β阻滞药后静息心率仍≥70 次/分时，指南推荐使用If通道阻滞剂伊伐布雷定以降低心力衰竭住院及心血管死亡风险[21]。

2016年AHA发表了《AHA科学声明：可能引起或加重心力衰竭的药物》[22]，这些药物包括抗炎镇痛类、麻醉、降糖、抗心律失常、降压、抗感染、抗癌、呼吸系统、草药、营养补充剂等在内的21大类药物。老年心力衰竭患者常合并多种慢性疾病，多种药物同服。关注药物之间的相互作用和药物不良反应，提高用药安全，对老年心力衰竭患者至关重要。

针对目前老年心衰领域的知识缺口，《AHA、ACC、AGS老年人心血管病管理知识缺口的科学声明》[13]指出：未来需要通过高质量临床试验及前瞻性研究数据，比较药物治疗、辅助装置治疗、运动锻炼及生活方式干预对老年心力衰竭患者预后的影响；研究心力衰竭与认知功能障碍相关性，寻找延缓认知功能下降的干预措施。

6 心脏瓣膜病治疗

老年患者的心脏瓣膜病，尤其是重度主动脉瓣狭窄，一直是内科治疗的棘手问题。在过去的几年中，主动脉疾病管理已由外科手术逐渐向经导管治疗转变。既往PARTNER 1A研究[23]、PARTNER 1B研究[24]已证实经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)在手术高风险及不适合行外科手术换瓣治疗(surgical aortic valve replacement, SAVR)患者中均具有良好的疗效。ACC 2016年会宣布并同期于《新英格兰医学》杂志发表的PARTNER 2A研究评估中危患者接受TAVR治疗的临床终点[25]，纳入2032例中危患者，平均年龄(82.0±6.7)岁，在2年的随访中，TAVR治疗组死亡率和卒中发生率均与SAVR相当。GARY注册研究[26]1年随访结果表明，接受TAVR治疗的老年患者健康相关生活质量提高，尤其体现在日常活动。TAVR未来可能成为老年重度主动脉狭窄患者的重要治疗选择。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2017.05.009

100034 北京，北京大学第一医院老年病内科

刘梅林，E-mail: meilinliu@hotmail.com

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2017-01-15)